重大择期手术中的术前和术后贫血：来自巴西一家大学医院回顾性队列研究的见解

《Brazilian Journal of Anesthesiology》：Preoperative and postoperative anemia in major elective surgery: insights from a retrospective cohort in a Brazilian University Hospital

巴西东北部某大学医院508例择期大手术患者贫血调查显示，术前贫血检出率59.6%，术后升至94.6%，且术前贫血患者术中输血风险增加4.6倍。研究证实贫血是围手术期可干预风险因素，强调建立术前贫血筛查和静脉补铁等血液管理规范的必要性。

　　本研究由来自巴西东北部的几位科学家共同完成，他们来自纳塔尔联邦大学（Universidade Federal do Rio Grande do Norte），位于巴西的纳塔尔市。研究团队包括Lorena dos Santos Goiabeira、Sara Silva Meireles、Allan Santos Silva Leocádio、Heitor J.S. Medeiros、Fernanda Cunha Soares、Aline Macedo Pinheiro以及Wallace Andrino da Silva。他们聚焦于围手术期贫血的发生率及其对患者术后恢复的影响，旨在评估该地区大学医院中接受择期大手术的患者在术前和术后阶段贫血的普遍性，并探讨其对输血需求及不良围手术期结果的关联。

贫血是一种常见的临床状况，尤其在进行大型择期手术的患者中，它对围手术期管理构成了重要挑战。研究指出，贫血不仅影响手术前的健康状态，还可能在手术后显著加剧，从而增加患者的术后并发症风险。本研究采用回顾性分析方法，对2021年10月至2022年10月期间接受大手术的508名18岁以上患者进行了分析。这些患者均在纳塔尔大学医院接受手术，且术前已预留血液成分，表明其可能面临较高的失血风险。研究的主要目的是评估这些患者在术前和术后阶段贫血的发生情况，并分析其对术中输血需求的影响。

研究结果显示，术前贫血的发生率高达59.6%，而术后贫血的发生率更是攀升至94.6%。这表明，即使在术前未表现出贫血的患者中，术后仍有可能发展为贫血状态。术前贫血患者的平均血红蛋白（Hb）水平为11.66 g/dL，而男性患者的平均Hb水平为11.13 g/dL，女性则为11.66 g/dL。术后阶段，女性的平均Hb水平为9.36 g/dL，男性的平均Hb水平为9.49 g/dL，这一数据进一步说明了术后贫血的普遍性及其对患者血红蛋白水平的显著影响。

术中输血的发生率在总样本中为27%，而术前存在贫血的患者更有可能需要输血。研究发现，术前贫血患者需要输血的可能性是无术前贫血患者的4.6倍。这一结果强调了术前贫血作为输血需求的重要预测因子。此外，术前较高的血红蛋白水平被证实为一种保护性因素，能够降低患者需要输血的风险。这表明，通过改善术前血红蛋白水平，可以有效减少围手术期输血的需求，从而优化患者的血液管理。

研究团队还对不同类型的手术进行了分析，发现术前贫血在泌尿外科手术患者中最为常见，占73%。这一发现可能与泌尿外科手术涉及的出血量较大有关。然而，术后贫血的发生率在所有手术类型中均较高，其中超过90%的患者在术后阶段表现出贫血症状。这提示，无论患者术前是否贫血，术后贫血的发生率都较高，可能与手术创伤引发的炎症反应、血液流失以及术后血容量变化等多种因素有关。

为了进一步分析术前贫血与术后贫血之间的关系，研究团队使用了桑基图（Sankey diagram）对110名同时具有术前和术后血红蛋白数据的患者进行了可视化分析。结果显示，92名患者在术前即存在贫血，其中97.8%的患者在术后仍然保持贫血状态，仅有2.2%的患者术后血红蛋白水平恢复正常。而在术前未出现贫血的18名患者中，77.8%的患者在术后发展为贫血状态。这一数据揭示了术后贫血的高发生率，并且提示术前贫血可能在术后阶段对血红蛋白水平的恢复产生不利影响。

研究还强调了术前贫血作为可调节的危险因素的重要性。术前贫血不仅增加了术后贫血的风险，还与更高的输血需求相关，这可能导致一系列不良围手术期结果，如延长住院时间、增加术后并发症发生率以及提高术后死亡率。因此，研究建议在围手术期管理中应更加重视术前贫血的筛查和干预，特别是通过患者血液管理（Patient Blood Management, PBM）策略，如术前铁剂补充、减少术中失血、优化患者对贫血的耐受性等，来改善患者的血红蛋白水平，从而降低输血需求并改善手术结果。

在分析术前和术后贫血的差异时，研究团队发现术前贫血与某些手术类型存在显著关联。例如，泌尿外科手术患者术前贫血的发生率最高，而神经外科和肿瘤手术患者中术前贫血的占比也较高。这可能与这些手术类型本身涉及的出血风险较大有关。相比之下，术后贫血的发生率在所有手术类型中均较高，且与术前贫血无显著关联，这提示术后贫血可能由其他因素引起，如手术创伤引发的炎症反应、血容量变化以及术后血液稀释等。

研究团队指出，术前贫血的筛查和管理在围手术期护理中具有重要价值。术前贫血的高发生率表明，许多患者在进入手术室之前已经存在血红蛋白水平异常的情况，这可能影响手术的安全性和术后恢复的速度。因此，加强术前血液检查、识别贫血患者并采取适当的干预措施，如铁剂补充，对于改善患者的整体围手术期预后至关重要。

此外，研究还探讨了术后贫血的管理策略。输血虽然能迅速提高患者的血红蛋白水平，但其潜在的不良影响，如免疫抑制和感染风险，使得临床医生在使用输血时需更加谨慎。因此，研究团队建议在围手术期采用更积极的铁剂补充策略，特别是对于那些术前存在贫血且手术时间较短的患者，使用静脉铁剂可能比口服铁剂更为有效。静脉铁剂能够快速补充铁储备，促进血红蛋白的合成，从而减少术后贫血的发生率。

研究还指出，术前贫血的高发生率在不同地区可能存在差异。例如，在巴西东北部，术前贫血的发生率高达64%，而在其他地区如南部和东南部则分别为66.3%和63.9%。这种区域性差异可能与当地的医疗资源、营养状况以及慢性疾病的发生率有关。然而，研究并未发现贫血的发生率与人类发展指数（Human Development Index, HDI）之间存在显著关联，这表明贫血可能影响不同社会经济背景的患者。

在方法学方面，研究采用了回顾性分析的方式，数据来源于电子和纸质病历。虽然这种方法能够提供大量的临床信息，但也存在一定的局限性。例如，数据的完整性可能受到限制，尤其是术后血红蛋白水平的缺失可能影响研究结果的全面性。此外，由于研究采用的是回顾性设计，某些潜在的混杂因素，如患者的合并症、手术复杂性等，可能未被充分纳入分析，这可能影响研究结论的准确性。

研究团队还强调了患者血液管理策略的重要性。PBM策略包含三个核心要素：术前贫血的检测与治疗、术中血液流失的最小化以及术后患者对贫血的耐受性优化。通过实施这些策略，可以有效降低围手术期输血的需求，同时改善患者的术后恢复质量。尤其是在资源有限的地区，加强PBM措施不仅能提高手术安全性，还能降低医疗成本，实现更高效的资源利用。

研究结果还提示，术前贫血与术后贫血之间可能存在一定的相互作用。术前贫血的患者在术后更可能保持贫血状态，而术前未贫血的患者则可能在术后发展为贫血。这种现象可能与术前贫血对身体的长期影响有关，如慢性贫血可能导致红细胞生成的抑制，从而影响术后血红蛋白的恢复。因此，术前贫血的识别和干预不仅是手术前的必要步骤，也应被视为围手术期护理的重要组成部分。

从临床实践的角度来看，研究结果对医疗工作者具有重要的指导意义。首先，术前贫血的筛查应成为所有择期手术的常规步骤，以确保患者在手术前处于最佳的血液状态。其次，对于术前贫血的患者，应根据其具体情况采取适当的治疗措施，如静脉铁剂补充，以提高血红蛋白水平并减少术后贫血的发生。此外，医院应制定标准化的输血协议，以确保输血的合理使用，避免不必要的输血行为，从而降低相关并发症的风险。

研究团队还提到，尽管本研究的样本量较大，但仍然存在一定的局限性。例如，部分患者的术后血红蛋白数据缺失，这可能影响对术后贫血动态变化的全面评估。此外，研究仅调整了年龄和性别这两个变量，而其他可能影响输血需求的混杂因素，如慢性疾病、营养状况、手术类型等，未能被充分考虑。这些因素可能在实际临床中对患者的血液状态产生重要影响，因此未来的研究应进一步探索这些变量之间的关系，以更全面地评估术前和术后贫血的影响。

研究的最终结论是，术前和术后贫血在择期大手术患者中均较为普遍，且术前贫血与术后输血需求密切相关。因此，加强术前贫血的筛查和管理，以及在围手术期实施患者血液管理策略，对于改善患者的术后恢复和降低不良围手术期结果具有重要意义。研究团队建议，医疗机构应将术前贫血的识别和干预纳入常规的手术准备流程，并通过系统化的PBM措施来优化患者的血液状态，从而提高手术的安全性和疗效。

综上所述，本研究揭示了贫血在围手术期管理中的重要性，并强调了通过系统化的血液管理策略来改善患者预后的必要性。未来的研究可以进一步探索不同手术类型中贫血的发生机制，以及不同治疗方法对术后恢复的具体影响。此外，研究还建议在医疗实践中加强术前和术后贫血的监测，以确保患者在手术前后均处于良好的血液状态，从而提高整体的手术质量和患者满意度。