自发性脑内出血中的脑淀粉样血管病——连续外科病例系列的放射学和免疫组化研究

《Brain and Spine》：Cerebral amyloid angiopathy in spontaneous intracerebral hemorrhage – radiology and immunohistochemistry in a consecutive surgical series

脑淀粉样血管病（CAA）是老年患者自发性脑出血（ICH）的主要病因，本研究比较简化爱丁堡放射学标准与术中脑活检病理学结果的诊断准确性。纳入2023-2025年行手术治疗的53例非创伤性幕上ICH患者，结果显示爱丁堡标准诊断CAA的AUC为0.76（95%CI 0.61-0.92），但存在15.4%的假阳性误判。病理学证实22例（41.5%）为CAA阳性，显著高于放射学标准（p<0.001）。CAA患者年龄更高（76.9 vs 65.4岁）、更易出现不规则出血边界和并发蛛网膜下腔出血（p<0.05）。研究强调放射学标准单独使用存在局限性，需结合病理学确认以提高诊断准确性。

　　这篇研究探讨了脑淀粉样血管病（CAA）在自发性脑内出血（ICH）患者中的诊断准确性，特别关注了基于CT影像的简化爱丁堡标准与组织病理学分析之间的对比。研究团队由来自弗赖堡大学医学中心神经外科的多位专家组成，他们对53名接受手术清除脑内出血的患者进行了回顾性分析，这些患者在2023年1月至2025年2月期间被纳入研究。通过对患者临床特征、影像学表现和组织病理学检查的综合评估，研究揭示了CAA与ICH之间存在的显著关联，并指出了当前影像学诊断方法的局限性。

脑内出血是全球范围内导致中风的重要原因之一，约占所有中风病例的27%。它通常伴随着高死亡率和较差的长期功能预后。非创伤性脑内出血中，有75%-80%的病例与脑小血管病（SVD）相关，而其他可能的原因包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤以及脑静脉窦血栓等。在这些SVD类型中，CAA和深部穿通动脉硬化症（DPA）是最常见且临床相关性较高的两种。CAA主要影响大脑皮层和软脑膜的血管，导致以脑叶为主的出血事件，而DPA则更常见于深部结构。尽管CAA在ICH中的发病率存在差异，但研究表明，它与较高的复发风险密切相关，甚至可能引发早期和局部的复发性出血。

目前，CAA的诊断主要依赖于死后全脑组织病理学分析，特别是采用Vonsattel分级系统，根据血管壁中淀粉样蛋白沉积的程度进行评估。然而，对于存活患者，影像学方法成为重要的替代手段。简化爱丁堡标准和波士顿2.0标准是两种常用的影像学诊断方法，分别基于CT和MRI检查。尽管这些标准在一定程度上提高了CAA的诊断效率，但它们在实际应用中仍存在一定的局限性。例如，爱丁堡标准最初是从死者的组织病理学样本中推导出来的，其在存活患者中的表现尚不明确。此外，一些影像学特征可能与其他类型的SVD混淆，导致误诊。

在本研究中，53名患者被纳入分析，其中22人（41.5%）通过组织病理学检查被确诊为CAA阳性，而31人（58.5%）为CAA阴性。结果显示，CAA阳性的患者显著更年长（76.9岁 vs. 65.4岁，p < 0.001），这与之前的研究一致，表明年龄是CAA的一个重要风险因素。此外，非CAA组中仅发现颅后窝出血（p < 0.01），而CAA组则表现出不规则的出血边界（p < 0.05）和并发的蛛网膜下腔出血（p < 0.001）等特征。这些发现表明，CAA与特定的影像学表现存在紧密联系，而这些表现可能有助于区分CAA与其他类型的脑内出血。

尽管影像学标准在诊断CAA方面具有一定的价值，但研究指出，它们并不能在所有患者中准确识别CAA。具体而言，简化爱丁堡标准的诊断准确率为0.76（AUC），表明其在区分CAA和非CAA患者方面具有一定效果，但仍有改进空间。例如，在13名CAA阴性患者中，有15.4%（2人）被错误地归类为CAA高概率患者，这凸显了影像学标准在某些情况下的不稳定性。同时，研究发现，影像学参数之间的评分一致性（即信度）并不总是理想，特别是在某些特征如“手指状突起”方面，评分可能存在主观差异。

这些结果表明，虽然影像学方法在临床实践中具有重要的应用价值，但它们仍然存在一定的局限性。因此，组织病理学检查在CAA的确诊中显得尤为重要。通过手术过程中获取的脑组织样本，研究人员能够直接观察到淀粉样蛋白在血管壁中的沉积情况，从而提供更精确的诊断依据。然而，这种诊断方式也面临挑战，例如组织取样的误差，因为淀粉样沉积可能局限于某些区域，无法在所有组织切片中被发现。此外，研究还指出，CAA患者通常具有较大的出血体积和明显的中线移位，这可能与血管壁的脆弱性有关。

在临床实践中，CAA的确诊不仅影响对疾病的理解，还对后续治疗方案的选择具有重要指导意义。例如，对于CAA阳性的患者，应避免恢复抗凝或抗血小板治疗，以防止再次出血。相反，非CAA阳性的患者，尤其是那些出血位于深部结构的患者，可能更适合继续抗凝治疗。因此，准确的病因诊断对于制定个体化的治疗策略至关重要。

本研究还强调了当前CAA诊断方法的不足，尤其是在区分CAA和DPA混合病理时。虽然影像学标准可以提供一定的线索，但它们往往无法明确区分这两种情况。这一问题在文献中已有提及，且可能对患者的预后产生重要影响。因此，研究建议未来应结合更先进的影像技术，如淀粉样蛋白PET成像，以提高CAA的诊断准确性。

此外，研究指出，尽管影像学诊断在某些情况下具有较高的特异性，但在小出血体积的情况下，其敏感性可能下降，导致漏诊。例如，在一项针对荷兰型遗传性CAA的研究中，发现基于CT的影像学标记在小体积出血中的诊断效果不佳。因此，研究建议在诊断CAA时，应综合考虑多种因素，包括影像学表现、临床特征以及组织病理学结果，以提高诊断的可靠性。

最后，研究团队在方法学上也指出了某些局限性。例如，由于是回顾性研究，可能存在数据缺失和随访不完整的问题。此外，研究仅包括需要手术干预的患者，这可能引入选择偏差，因为这些患者通常病情更为严重。同时，样本量较小也可能限制研究结果的广泛适用性。因此，未来的研究应采用前瞻性设计，并纳入更多样化的患者群体，以进一步验证CAA的诊断标准和治疗方法的有效性。

综上所述，这项研究揭示了CAA在ICH患者中的诊断挑战，并强调了组织病理学检查在提高诊断准确性方面的重要性。尽管影像学方法在临床中广泛应用，但它们仍然存在一定的局限性，尤其是在区分CAA与其他类型的SVD时。因此，结合组织病理学分析，特别是在手术过程中获取的脑组织样本，对于准确诊断CAA具有关键意义。未来的研究应致力于开发更精确的影像学技术，并结合临床和病理学数据，以优化CAA的诊断流程和治疗策略。