综述：成人先天性心脏病心脏移植领域的挑战与不断积累的经验

《Canadian Journal of Cardiology》：Challenges and Growing experience in Heart transplantation in Adult Congenital Heart Disease.

随着先天性心脏病（CHD）患者成年化，心脏移植成为终末期心衰的重要治疗手段，但面临解剖复杂、免疫抑制难题及Fontan循环特殊挑战。该综述系统梳理了CHD移植的演变历程，指出早期术后死亡率较高但长期生存率改善显著，强调多学科评估与高年资中心的重要性。手术难点包括多次开胸导致的粘连、血管重建及肺动脉高压管理；免疫学方面需应对高抗体阳性率及抗体介导排斥风险。Fontan患者因肝纤维化及独特的循环路径，常需心脏-肝脏联合移植，并推荐使用新型供心保存技术（如HOPE）缩短缺血时间。研究建议建立CHD移植专科中心，优化供肝分配政策，并探索针对性免疫调节及机械辅助支持新疗法。

　　随着先天性心脏病（CHD）治疗手段的不断进步，大多数患有CHD的婴儿现在能够存活至成年。然而，心力衰竭（HF）仍然是这一成年群体中导致死亡的主要原因。CHD患者在出现心力衰竭时往往表现出独特的临床特征，这不仅使得诊断更加困难，也限制了他们对指南推荐心力衰竭治疗策略的反应。对于那些出现终末期心力衰竭的患者，心脏移植仍然是最终的治疗选择。与获得性心力衰竭（Acquired HF）患者相比，CHD患者常常具有复杂的解剖和生理特征，因此在专家成人CHD移植中心进行全面的多学科评估，是识别潜在移植候选者的推荐做法。本文将总结当前对CHD患者心脏移植的理解，重点探讨其历史背景、改善的预后、手术考量、免疫学挑战、器官分配政策，以及在Fontan群体中的特殊注意事项，包括心脏-肝脏联合移植的新兴角色。

在过去的几十年中，CHD患者的心脏移植从一种实验性尝试逐渐发展为一种被广泛接受的治疗方法。尽管CHD患者在历史上比非CHD患者更少接受移植，但目前心脏移植仍然是少数患者的选择。根据2018年国际心脏移植学会（ISHLT）注册数据，全球范围内，约有3-4%的成人心脏移植是针对CHD患者的，每年大约进行5500例心脏移植手术。然而，过去二十年中，成人CHD心脏移植的普及率显著上升，特别是在美国和英国的国家数据中可见。这种增长趋势反映了对CHD患者移植需求的逐步增加，以及医疗团队对这类患者进行更深入研究和治疗策略优化的必要性。

心脏移植在CHD患者中面临诸多挑战，首先是手术方面的复杂性。大多数CHD移植患者之前接受过多次胸腔手术，这可能导致严重的粘连、组织瘢痕和解剖结构改变。这些情况可能增加手术难度，导致手术过程中出现更多并发症，例如出血风险增加、需要进行复杂的重建手术、供体心脏的血流负荷增加，以及移植后持续的发绀。此外，由于供体心脏的获取和运输限制，CHD患者往往需要更长的等待时间，这也影响了他们的移植机会。因此，为了减少这些挑战，建议在具有CHD移植经验的高容量中心进行评估和手术。

其次，免疫学方面的挑战也不容忽视。CHD患者由于之前的手术、同种异体移植物植入和输血经历，常常表现出较高的同种异体反应抗体（PRA）。PRA水平的升高意味着患者对潜在供体人类白细胞抗原（HLA）的免疫反应较强，这会大大限制适合的供体范围。此外，高PRA水平还会增加移植后排斥反应和移植物功能障碍的风险。为了应对这些挑战，现代医学通过使用单抗珠分析等技术，对特定的HLA抗体进行详细分析，以帮助医生选择合适的供体。同时，一些创新的脱敏方法，如血浆置换、免疫吸附和高剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIG），被用于降低抗体水平，从而提高移植成功率。然而，这些方法在不同患者中的效果可能有所不同，且在某些情况下可能会带来额外的风险，尤其是在儿童患者中。

在移植后，CHD患者需要密切监测排斥反应，特别是抗体介导的排斥反应。由于CHD患者免疫系统更为活跃，移植后的免疫反应可能比非CHD患者更为强烈。因此，对于CHD患者，医生通常会采取更为严格的免疫抑制策略，包括使用特定的诱导药物和维持剂量方案。此外，一些CHD患者在接受移植后可能因为免疫系统对新器官的反应而出现排斥现象，尤其是在那些曾经接受过心脏移植或同种异体移植物的患者中。这些患者可能携带“记忆”T细胞，这些细胞可能不会在标准的交叉配型检测中显现，但仍然可能导致加速的细胞排斥反应。因此，定期检测供体特异性抗体（DSA）并采取相应的免疫管理措施，对于CHD患者的长期生存至关重要。

器官分配政策对于CHD患者同样具有重要影响。在大多数国家，器官分配遵循一定的规则，通常由国家或国际器官移植协调组织（如美国的联合器官共享网络（UNOS）、欧洲的Eurotransplant和英国的国家血液与移植服务（NHS Blood and Transplant））制定。这些政策通常优先考虑需要临时机械支持的患者，但对于CHD患者而言，由于其特殊的解剖结构和生理特征，有时机械支持并不容易实施或可能带来较高的风险。因此，CHD患者在等待合适的供体心脏时，往往面临更高的风险，甚至可能被从移植名单中移除。尽管近年来一些国家调整了器官分配政策，以更好地满足CHD患者的需求，但全球范围内仍存在政策差异，且器官短缺仍然是一个普遍的问题。

对于具有Fontan循环的CHD患者，移植的挑战更为复杂。Fontan手术是一种特殊的治疗方式，用于那些仅有一个心室的患者，通过将体静脉血直接输送至肺动脉，使得血液在没有亚肺动脉心室的情况下被动流动。虽然这种手术让许多单心室患者得以存活至成年，但也带来了慢性静脉淤积和心脏输出减少等并发症，最终导致“失败Fontan”状态。这种状态通常伴随着多系统功能障碍，包括肝功能异常、营养不良和心功能恶化，因此对于这些患者，心脏移植往往是最终的治疗选择。然而，由于Fontan患者的手术复杂性较高，且常伴有肝功能障碍，移植的可行性评估需要更加细致的考虑。在某些情况下，心脏-肝脏联合移植可能是必要的，特别是当患者出现严重的肝纤维化或肝硬化时。

在Fontan患者接受心脏移植时，需要特别注意一些特定的手术和免疫学挑战。例如，Fontan患者的肺动脉可能发育不良或因不适应的肺血管重塑而阻力增加，这可能会影响供体心脏的长期功能。因此，术前需要对肺动脉的发育情况进行评估，并在必要时进行手术重建。此外，Fontan患者通常伴有严重的肝功能异常，包括肝纤维化和凝血功能障碍，这会增加手术中的出血风险。因此，术前的肝功能评估和术中的血流管理对于确保手术成功至关重要。同时，Fontan患者的免疫反应可能更为强烈，这使得移植后的排斥反应风险更高。为了应对这些挑战，医生需要采取更加积极的免疫管理策略，包括使用新型免疫抑制剂和加强术后监测。

近年来，随着技术的进步，一些新的机械支持装置被开发出来，用于帮助Fontan患者等待心脏移植。例如，Berlin Heart公司推出的EXCOR静脉导管，可以为Fontan循环提供标准化的支持，特别是在那些需要辅助设备支持的患者中。此外，一些自主运行的Fontan泵和人工右心房装置也在研究和开发阶段，这些装置可能在未来为Fontan患者提供更多的治疗选择。然而，目前这些技术仍处于试验阶段，需要更多的临床数据支持。

总之，心脏移植在CHD患者中是一项复杂的治疗手段，涉及多个方面的挑战，包括手术难度、免疫反应和器官分配。为了提高CHD患者的移植成功率，需要在多学科团队的协作下，制定详细的评估和手术计划。同时，及时的转诊和对免疫学风险的有效管理，也是确保患者获得最佳治疗结果的关键。未来，随着对CHD患者病理生理机制的深入研究，以及新型免疫抑制剂和机械支持技术的发展，心脏移植在这一群体中的应用有望进一步扩大，并带来更好的预后。