综述：晚期肝病的姑息治疗

《Clinical Medicine》：Palliative Care in Advanced Liver Disease

肝病患者死亡率持续上升，常因疾病进展隐匿、治疗复杂性及预后不确定性导致姑息护理不足。需关注肝性脑病、腹水、疼痛等症状管理，多学科团队介入可降低住院率和死亡概率。早期预立医疗计划及营养支持对改善生活质量至关重要。

　　在英国，近年来肝病的死亡率呈现出上升趋势，这一现象与其他主要疾病群体形成鲜明对比。尽管肝病患者在生命终末期所承受的症状负担与其它危及生命的疾病相当，但由于疾病进程的不确定性以及人们对肝病复杂性的认知，高质量的缓和医疗（palliative care）在实际提供过程中常常受到限制。然而，随着对这一问题的日益重视，相关研究和实践正逐步改善肝病患者的预后评估以及提前进行医疗决策规划。

肝病在临床上通常表现为晚期阶段，此时患者可能已不适合接受肝移植（LT），而大多数治疗手段都属于缓和医疗范畴。即便是被列入肝移植名单的患者，每年也有约14%的人在等待器官期间死亡或被移除名单。因此，对于晚期肝病患者，早期介入缓和医疗变得尤为重要。这不仅有助于减轻症状负担，还能提高患者的生活质量，并在一定程度上影响其死亡地点的选择。

晚期肝病患者常常在医院中度过生命的最后阶段，这一现象可能是不可避免的，也可能是患者的个人意愿。然而，有研究表明，患者更倾向于选择以减少住院次数、改善生活质量为主的医疗方式。值得注意的是，高质量的医疗照护和舒适感可能比死亡地点更为重要。因此，及时引入缓和医疗团队，并利用多学科团队（MDT）进行综合管理，可以有效减少住院次数，并提高晚期肝病患者在家中度过生命最后阶段的比例。

本文旨在概述晚期肝病患者所面临的主要症状负担，以及缓和医疗在这一群体中的作用。通过阅读本文，读者将能够识别哪些患者最适合接受专业缓和医疗介入，并描述常见的肝病相关症状的干预措施。文章内容涵盖了从症状控制、肝性脑病（HE）管理、腹水处理到疼痛控制等多个方面，旨在为临床工作者提供全面的指导。

晚期肝病患者的症状负担通常比其他生命终末期疾病更为严重。这些症状可能直接由肝病本身引起，也可能包括其他身体症状，如肌肉痉挛、呼吸困难、睡眠障碍等。此外，肝病对患者及其家庭的社交、经济、精神和心理层面的影响也非常显著，这要求在患者管理过程中采取全面的、以人为本的策略。肝性脑病是晚期肝病中常见的神经认知表现，与较高的12个月死亡率及显著的健康相关生活质量（HRQOL）下降相关。其主要机制是由于肝功能障碍或门静脉-体循环分流导致神经毒素（如氨）的积累。使用乳果糖和/或非吸收性口服抗生素（如利福昔明）可以显著改善肝性脑病患者的HRQOL。这些药物通过控制肠道中产生氨的细菌数量，有助于缓解症状。患者或护理人员根据症状自行调整乳果糖剂量，可能有助于减少住院次数并改善生活质量。肝性脑病的症状包括情绪和睡眠障碍以及认知功能受损，这些症状可能较为隐匿，需由患者和护理人员仔细观察才能识别。尽管如此，许多患者和护理人员往往在肝性脑病出现后才意识到其存在。此外，认知功能受损可能进一步使本就复杂的缓和医疗决策变得更加困难，因此，对晚期肝病患者进行提前的医疗决策规划尤为重要。

腹水是晚期肝病的常见表现之一，通常与肾功能或肝功能的恶化相关。随着肝病的进展，腹水对利尿剂的反应会逐渐减弱，此时需要考虑其他治疗手段，如肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）或定期腹腔穿刺。除肝移植外，所有用于治疗难治性腹水的手段都属于缓和医疗范畴。TIPSS可能因心力衰竭、肝性脑病或解剖结构限制而不适合使用。在使用定期腹腔穿刺的情况下，应由经过适当培训的医疗人员进行计划性操作。在生命最后12个月进行计划性腹腔穿刺，可显著减少住院天数并降低医院内死亡的概率。为了更好地控制腹水，一些替代方法已被探索。REDUCe可行性研究显示，留置腹膜导管在缓和医疗环境中对管理难治性腹水具有可接受性和安全性，并且相较于常规大容量腹腔穿刺可能带来成本节约。一项更大规模的试验REDUCe2正在评估留置导管与大容量腹腔穿刺在改善HRQOL方面的效果。另外，一种外科植入的自动低流量腹水（ALFA）泵可以将腹水引流至膀胱，这种方法在控制腹水和改善生活质量方面已被报道为有效，但其应用仅限于专业医疗中心。

疼痛是晚期肝病患者常见的困扰症状，据报告，30%至79%的患者会出现疼痛问题。由于对药物代谢的担忧以及可能加重肝性脑病的副作用，疼痛管理常常存在不足。特别是对于对乙酰氨基酚和阿片类药物的使用存在顾虑。然而，对于晚期肝病患者，建议使用较低剂量的药物（如口服对乙酰氨基酚每日2-3克），并且这两种药物在Child-Pugh C级肝硬化患者中也可安全使用。在生命的最后几天，采用“起始低剂量”的方式（如皮下吗啡每小时2.5毫克）是合适的疼痛管理方法。药物选择应考虑患者的肾功能，对于肾功能下降的患者，芬太尼可作为吗啡的替代药物。英国肝病缓和医疗特别兴趣小组（BASL Palliative Hepatology）已发布相关指南，以支持临床医生在晚期肝病患者最后几天的疼痛管理。

对于哪些患者需要接受缓和医疗介入，已有明确的指导。缓和医疗的核心目标是症状控制和生活质量的提升。近年来，越来越多的临床实践倾向于在疾病早期识别可能从缓和医疗中获益的患者。2022年美国肝病研究学会（AASLD）的指南指出，缓和医疗可以提供给晚期肝病患者，无论其疾病处于哪个阶段，且不影响其接受疾病特异性或根治性治疗的机会。晚期肝病患者面临复杂的缓和医疗需求，包括识别最需要干预的患者。除了肝病的特定表现外，晚期肝病患者通常经历更高的身体症状负担以及更显著的生活质量下降。肝病的进展路径往往难以预测，但肝病恶化事件与12-24个月生存率下降密切相关。在决定是否转介缓和医疗时，需要考虑的因素包括：健康状况恶化或功能状态下降、过去12个月内因肝病恶化而发生紧急或意外住院、较高的预后评分（如UKELD）、难治性腹水、反复或持续的肝性脑病、逐渐恶化的肾功能、进展性肝细胞癌（HCC）以及在酒精性肝炎发作后继续饮酒的情况。为识别那些最可能在接下来的12个月内死亡的患者，已开发出一些工具，如布里斯托尔筛查工具（Bristol Screening Tool）和支持性与缓和医疗指标工具（SPICT）。其中，布里斯托尔筛查工具可用于识别晚期肝病患者中那些在接下来的12个月内有较高死亡风险的个体，而SPICT则用于指导早期缓和医疗干预。在与患者和护理人员讨论疾病进展和医疗决策时，可以使用“如果我不会惊讶于这位患者在接下来的12个月内死亡，那么是否需要开始缓和医疗讨论？”这一问题作为切入点。

多学科团队（MDT）在晚期肝病患者管理中发挥着重要作用。在医院和社区环境中，MDT的组成可能有所不同，但通常包括肝病专科医生和缓和医疗专科医生，以及酒精干预的专业人员。其他可能参与的团队成员包括社工、职业治疗师、物理治疗师、营养师、社区缓和医疗工作者和社区肝病护理人员。对于被识别为处于晚期或高风险状态的患者，MDT可以通过综合评估其医疗需求，并制定全面的医疗决策规划，使患者有机会表达其对医疗的优先选择，如死亡地点和对肝病恶化事件的管理。使用这些模型进行主动识别和评估已被证明可以有效减少医院内的死亡率。

晚期肝病患者的缓和医疗可能从适合接受肝移植的患者开始，到那些在生命最后几天接受医疗照护的患者。在疾病早期就与患者和护理人员进行坦率的讨论，围绕疾病进展路径和医疗决策规划，有助于避免不必要的住院。缓和医疗在晚期肝病患者整体照护中的重要性也得到了凸显，尤其是在肝细胞癌（HCC）患者与单纯晚期肝病患者之间的对比。一项2018年的研究显示，尽管HCC和单纯晚期肝病患者的症状表现相似，但HCC患者更有可能接受缓和医疗。这一现象与HCC患者较少的住院天数、较低的医院内死亡概率以及较低的医疗相关成本有关。

综上所述，肝病的死亡率在英国持续上升，这一趋势预计将在未来进一步加剧，特别是代谢相关脂肪性肝病和肝细胞癌的发病率不断增加。肝病通常在晚期阶段才被察觉，此时并发症的发生和症状负担的加重使得患者的生活质量显著下降。除了肝移植外，所有用于管理晚期肝病的治疗手段均属于缓和医疗范畴。在与患者和护理人员的早期讨论中，认识到这一情况有助于围绕肝病恶化事件制定医疗决策。同时，多学科团队在医院和社区环境中的介入，不仅有助于减轻晚期肝病患者的症状负担，还能减少住院时间，降低医院内死亡的风险。因此，缓和医疗在晚期肝病患者的整体照护中扮演着至关重要的角色。