EULAR抗磷脂综合征疾病活动评分（EAPSDAS）的开发方法学

《EULAR Rheumatology Open》：Methodology of the development of the EULAR Antiphosholipid Syndrome Disease Activity Score (EAPSDAS)

抗磷脂综合征（APS）疾病活动评分（EAPSDAS）开发研究。通过文献综述、开放式问卷调查（专家、患者、健康专业人士）、德尔菲法和临床案例评分（vignettes）三阶段完成：1）生成170项候选指标；2）经多轮投票和统计分析筛选出30项（24项TMN评分+6项产科评分）；3）使用线性回归和配对比较验证评分合理性。最终评分体系涵盖血栓/微血管/非血栓性及产科并发症，为临床管理和研究提供标准化工具。

　　### 解读：EULAR疾病活动评分（EAPSDAS）的开发方法

抗磷脂综合征（APS）是一种复杂的自身免疫性疾病，其临床表现和病理机制具有高度异质性，且管理策略多样。为了更精确地评估疾病活动程度，促进临床研究和治疗策略的制定，EULAR疾病活动评分（EAPSDAS）应运而生。该评分工具旨在量化和评估APS的疾病活动性，适用于临床实践、观察性研究和临床试验。本文详细描述了EAPSDAS的开发过程，包括方法论的构建、项目实施的具体步骤以及关键结果的分析。

#### 方法论概述

EAPSDAS的开发遵循了EULAR标准化操作流程，并采用了一种结合数据驱动与专家共识的方法。整个开发过程分为三个主要阶段：项目方法的制定（Phase I）、项目内容的精简（Phase II）以及项目评分的确定（Phase III）。通过这三个阶段，研究人员能够确保评分工具的科学性、可操作性和临床适用性。

#### Phase I：项目方法的制定与内容生成

在第一阶段，研究人员首先通过系统文献综述（SLR）和两份开放性问卷收集了所有可能的疾病活动指标。系统文献综述旨在识别与APS疾病活动相关的临床、实验室、影像学和组织学表现。通过检索多个数据库（如PubMed和Embase），研究人员筛选出与APS相关的高质量研究，并从中提取了77个候选指标。

与此同时，研究人员还通过问卷向APS专家和患者收集了相关意见。问卷内容包括如何定义APS的疾病活动性，以及哪些临床表现或实验室结果可以作为疾病活动的指标。专家们普遍认为，APS的疾病活动性主要由临床表现决定，如血栓事件和产科并发症。而患者则提供了对疾病活动性的个人理解，如新发症状或原有症状的加重。

在第一阶段，共收集了170个候选指标，包括来自文献综述和问卷的项目。这些指标经过去重处理后，形成了140个最终候选项目，用于后续的精简和评分。

#### Phase II：项目内容的精简

在第二阶段，研究人员对第一阶段收集的140个候选项目进行了精简。他们首先将来自不同来源的相似或高度相关的项目进行合并，以减少冗余。然后，研究人员对这些项目进行了重要性评估，邀请74名APS专家、65名患者和21名非医生风湿病专业健康护理人员（HPRs）参与评分，采用11分制（0表示不重要，10表示极其重要）对项目的重要性进行评价。

这些评分结果被汇总并发送给所有任务小组成员，以便他们在会议中进行讨论和投票。在这一过程中，研究人员使用了德尔菲方法，通过多轮投票和专家讨论，确定了哪些项目应被纳入EAPSDAS。最终，24个项目被纳入TMN（血栓性/微血管性/非血栓性）评分量表，6个项目被纳入产科评分量表。

#### Phase III：项目评分的确定

在第三阶段，研究人员通过真实临床案例（临床 vignettes）对纳入的项目进行了评分。这些案例是从多个风湿病中心的病历中提取的，涵盖了新发或加重的APS表现。每个临床案例都包括患者病史、当前表现和实验室检查结果。为了评估这些案例的典型性，研究人员还询问了参与评分的医生，以判断这些案例是否符合他们日常临床实践中的常见情况。

评分过程采用线性回归分析，以医生全球评估（PhysGA）作为标准。通过对每个项目在不同医生群体中的评分进行分析，研究人员能够确定这些项目的评分权重，并最终构建出EAPSDAS评分量表。在评分过程中，研究人员还考虑了不同医生的特征，如年龄、性别、地理区域、专业领域和临床经验，以确保评分的客观性和一致性。

此外，研究人员还对双表现（两个新的APS表现同时出现）进行了分析，以确定是否需要对这些双表现进行“评分提升”（bump-up）。通过比较双表现案例与单表现案例的评分差异，研究人员发现仅在6种双表现组合中存在显著的评分提升，这表明某些APS表现的联合存在更严重的疾病活动性。

#### 项目内容的结构与评分标准

最终的EAPSDAS评分量表包括两个主要部分：TMN评分量表和产科评分量表。TMN评分量表涵盖了血栓性、微血管性和非血栓性APS表现，而产科评分量表则专注于产科相关的APS表现。

在TMN评分量表中，研究人员将血小板减少分为轻度和重度，并将APS肾病分为三种类型：与急性肾损伤相关、与肾病范围蛋白尿相关和与非肾病范围蛋白尿相关。此外，他们还将静脉血栓形成（VTE）分为诱发性和非诱发性，并根据VTE发生部位的不同（如一个区域或两个区域）进行区分。这些细化的评分标准有助于更精确地评估APS的疾病活动性。

在产科评分量表中，研究人员纳入了6种产科表现，包括复发性第一孕期流产、胎儿死亡、先兆子痫、子痫、胎儿生长受限和早产。这些产科表现的评分标准基于其在临床实践中的重要性和典型性。

#### 评分工具的特点与优势

EAPSDAS评分工具具有多个显著特点和优势。首先，它采用了数据驱动的方法，结合了系统文献综述和专家共识，确保了评分内容的科学性和临床适用性。其次，它通过广泛的参与，包括来自13个国家的APS专家、患者和非医生健康护理人员，提高了评分工具的代表性和可推广性。此外，评分工具还考虑了不同医生群体的特征，如年龄、性别、地理区域和临床经验，以减少评分偏差并提高评分的客观性。

EAPSDAS的另一个优势是它采用了“量表”而非“指数”的格式。指数通常是对多种表现进行加权求和，适用于像系统性红斑狼疮（SLE）这样的多系统疾病，其中多个表现可能同时出现。然而，APS的疾病活动性通常表现为单一事件，如静脉血栓形成或脑卒中，因此采用量表格式更符合APS的临床特点。

#### 评分工具的应用与验证

为了验证EAPSDAS的效度和信度，研究人员使用了临床 vignettes进行评分。这些案例涵盖了不同类型的APS表现，并通过多轮评分和分析，确保了评分的一致性和代表性。此外，研究人员还考虑了评分的可行性，排除了那些在日常临床实践中难以评估或需要特殊检查（如磁共振成像或病理学）的项目。

最终，EAPSDAS评分工具被开发出来，并在多个方面进行了验证。它不仅考虑了不同医生群体的评分一致性，还通过统计分析验证了评分的可靠性。此外，研究人员还提供了详细的评分指南和术语解释，以确保评分工具的正确使用。

#### 未来研究方向

尽管EAPSDAS已经初步构建，但仍有一些问题需要进一步探讨。例如，某些APS表现（如雷诺现象、头痛和认知功能障碍）在评分中被排除，因为它们在重要性或可行性方面得分较低。未来的研究可以进一步评估这些表现是否应在评分工具中加入，或者是否需要开发新的评分标准。此外，EAPSDAS的使用还需要在不同临床实践中进行验证，以确保其广泛适用性和有效性。

EAPSDAS的开发不仅为APS的疾病活动评估提供了新的工具，还为未来针对APS的临床试验提供了标准化的评估方法。通过使用EAPSDAS，研究人员可以更准确地评估新治疗方法的效果，从而推动APS的临床研究和治疗策略的发展。