综述：儿童胃肠道内镜检查的应用：一篇叙述性综述

《Frontiers in Pediatrics》：The application of gastrointestinal endoscopy in children: a narrative review

儿童胃肠镜检查在诊断治疗中的应用、挑战与未来发展。摘要：儿童胃肠镜检查在诊断和治疗胃、肠、胆胰疾病中发挥重要作用，具有微创高效优势。技术需考虑年龄体重适配器械、个性化镇静方案及肠道准备。当前面临设备标准化不足、培训缺乏及区域发展不均等问题。未来需加强多中心研究、制定标准化指南并整合AI和新型影像技术提升精准度和安全性。

　　消化内镜技术在儿童中的应用正日益广泛，成为诊断和治疗多种消化道疾病的重要手段。这种技术因其微创性和高效性而受到高度重视，能够有效应对影响胃、肠道、胆道和胰腺等部位的疾病。然而，与成人相比，儿童的内镜检查在适应症和治疗目标方面存在显著差异，这使得在实施过程中需要特别关注儿童的生理特点和心理需求。此外，为了确保检查的安全性和患儿的舒适度，还需在设备选择、镇静方案以及肠道准备等方面进行个性化调整。

在儿童消化内镜技术的发展历程中，自20世纪70年代开始应用以来，技术不断进步，许多复杂的内镜操作如内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜超声（EUS）和经口内镜肌切开术（POEM）已逐步推广至儿科临床实践。这些技术不仅在诊断方面展现出良好的效果，还在治疗上提供了多样化的选择，例如止血、息肉切除、狭窄治疗、异物取出以及针对胆胰疾病的介入治疗。尽管如此，儿童消化内镜领域仍然面临诸多挑战，包括缺乏专门设计的设备、技术操作的复杂性以及专业人员培训和质量控制的不足。

在技术特点方面，儿童消化内镜需要根据其年龄和体重选择合适的内镜设备。例如，体重低于10公斤的婴儿和幼儿通常使用超薄胃镜（外径5-6毫米）以减少气道压迫和黏膜损伤；体重在10-20公斤之间的儿童则可以选择8毫米的小直径胃镜。在ERCP操作中，体重超过10公斤的儿童可以使用标准成人十二指肠镜（外径11.3毫米），而体重较轻的儿童则需要使用专门的儿童型十二指肠镜（外径7.5毫米）。对于EUS，由于其对儿童的适用性受限，通常只适用于体重超过15公斤的儿童，而体重较小的儿童可能需要借助支气管超声探头进行替代检查。此外，内镜治疗配件如扩张球囊和止血夹也需要与儿童的腔道尺寸相匹配，以避免医源性损伤。

在儿童消化内镜的诊断应用中，上消化道内镜（EGD）是评估胃肠道黏膜病变的主要工具，尤其适用于非特异性症状如生长迟缓、慢性腹痛、反复呕吐和不明原因贫血的病因诊断。EGD还可以直接观察食管、胃和十二指肠的黏膜病变，如糜烂、溃疡或狭窄，并结合活检进行组织学分析，从而提高诊断的准确性。在儿童中，EGD对于诊断胃食管反流病（GERD）和嗜酸性食管炎（EoE）尤为重要，能够提供与pH监测（Boix-Ochoa评分）一致的诊断依据。此外，儿童的EGD检查通常需要进行多部位活检，即使在没有明显黏膜异常的情况下，以确保不会遗漏潜在的疾病。相比之下，成人EGD检查更倾向于对可疑病变进行靶向活检。

结肠镜检查在儿童中同样具有重要价值，尤其是在诊断炎症性肠病（IBD）方面。研究表明，结肠镜在儿童中的阳性诊断率可以超过70%，其中溃疡性结肠炎和克罗恩病占主要诊断比例。结肠镜还能够有效发现儿童中的息肉病、血管畸形以及移植后并发症如移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）和移植物抗宿主病（GVHD）。此外，结肠胶囊内镜（CCE）作为一种非侵入性检查手段，可以用于评估儿童的肠道病变，尤其在长期监测和疾病活动性评估方面表现出较高的敏感性和特异性。然而，CCE存在胶囊滞留的风险，尤其在患有克罗恩病的儿童中更为常见。为了减少这种风险，临床实践中通常会使用可溶解的胶囊（如Agile Patency System）来定位狭窄部位，并防止胶囊滞留。同时，磁控胶囊内镜（MCE）能够通过外部磁力引导实现精准的重新定位，从而提高检查的安全性和准确性。

在治疗方面，儿童消化内镜技术同样发挥着关键作用。内镜止血是管理儿童胃肠道出血的重要手段，能够迅速定位出血源并采取针对性干预措施。对于食管静脉曲张破裂出血，内镜静脉结扎（EVL）是首选治疗方法，具有较低的并发症发生率。而对于非静脉曲张性出血，如儿童的血管畸形或息肉，可以通过内镜注射肾上腺素、机械或热凝固等方式实现止血。钛夹目前被认为是处理非静脉曲张性出血的首选机械止血方式。此外，对于罕见的Dieulafoy病变，内镜治疗包括夹闭、热凝、硬化剂注射或激光治疗等多种方法。内镜治疗的优势在于其快速定位出血源和精确干预的能力，从而减少手术需求和住院时间。然而，由于儿童的生理特点，如较薄的肠道壁和较高的出血风险，治疗时需格外注意减少组织损伤，并确保操作的安全性。

在处理胃肠道狭窄方面，内镜治疗同样具有重要意义。例如，对于食管吻合术后狭窄或嗜酸性食管炎相关的狭窄，内镜球囊扩张（EBD）是首选治疗方法，具有较低的并发症发生率，但可能需要多次操作以维持长期的食管通畅。对于难治性狭窄，局部类固醇注射（ISI）可以减轻炎症反应并减少瘢痕形成。此外，支架置入术适用于长段狭窄或反复发作的病例，但存在支架移位和黏膜损伤等风险。对于严重的纤维性狭窄，内镜电凝切开术（EIT）能够切开瘢痕组织，从而改善扩张效果。磁控内镜吻合术（MCA）则为复杂狭窄提供了一种微创的解决方案，能够通过内镜引导放置磁体以逐步重建肠道腔道。这些技术的应用不仅提高了治疗效果，还减少了对传统开放手术的依赖。

在处理胃肠道异物时，内镜技术展现出高效和安全的特点。通过内镜可以精确定位异物并使用各种配件（如夹取器、网篮等）进行安全取出。这尤其适用于高风险异物，如尖锐物体或电池，以避免黏膜损伤或穿孔等严重并发症。异物取出的紧迫性根据其类型和位置而定，通常分为紧急（<4小时）、急症（<24小时）、早期择期（<48小时）和择期（>48小时）四个等级。例如，电池滞留于食管的病例通常需要在2小时内进行紧急取出，以防止严重后果。尽管内镜技术在异物取出方面已经相对成熟，但对于有反复或故意吞食异物的儿童，往往需要多学科团队的协作，包括心理干预等。

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）在儿童中的应用主要集中在治疗方面，尤其是在胆道和胰腺疾病的管理中。尽管许多非侵入性诊断方法已逐渐取代ERCP用于诊断，但在治疗领域，ERCP仍然具有较高的安全性和有效性。其适应症包括胆道结石、先天性胆道扩张（CBD）、术后并发症（如胆汁漏、胰腺-胸膜瘘）以及反复性胰腺炎等。研究表明，ERCP在儿童中的总体治疗成功率范围在74%至95%之间，其中支架置入是最常见的治疗方式。其他治疗方法包括括约肌切开术、结石取出、括约肌切开术和球囊扩张等。尽管ERCP的术后并发症发生率约为7%-8%，其中最常见的为术后胰腺炎，但通过使用适当的镇静和麻醉手段，以及选择合适的设备（如儿童专用的十二指肠镜），可以有效降低风险。此外，ERCP在儿童中通常需要全身麻醉，这增加了技术实施的复杂性。

内镜超声（EUS）在儿童中的应用主要集中在胰胆管结构的评估上，其在诊断慢性胰腺炎、胆道微结石和胰腺假性囊肿等方面具有优于传统影像学的性能。EUS还可以用于引导细针穿刺活检，为胰腺肿块和自身免疫性胰腺炎提供组织学诊断依据。在治疗方面，EUS引导的引流术可用于儿童的胰腺假性囊肿，从而避免手术干预。对于胆道梗阻的病例，EUS引导的胆道引流术是ERCP失败后的有效替代方案。在体重超过25公斤的儿童中，可以使用成人型EUS设备，而在体重较小的儿童中，可能需要通过标准儿童内镜通道进行检查。此外，对于体重超过15公斤的儿童，可以在静脉镇静（如丙泊酚）下安全进行EUS检查，而不必依赖全身麻醉。然而，对于婴幼儿和年幼儿童，由于解剖结构较小，技术操作和麻醉管理面临更大挑战。

经口内镜肌切开术（POEM）主要用于治疗儿童的食管贲门失弛缓症。研究表明，POEM在儿童中的技术成功率为97.1%，临床成功率为88%-94.4%，并且术后Eckardt评分显著降低。POEM适用于所有类型的食管贲门失弛缓症，包括之前接受过治疗或病情复杂的病例（如乙状结肠型失弛缓症）。其优势在于微创性、术后恢复快以及住院时间短。然而，POEM术后胃食管反流（GER）的发生率相对较高，约26.3%的儿童会出现侵蚀性食管炎，因此需要长期随访和质子泵抑制剂（PPI）治疗。尽管POEM为儿童提供了安全有效的治疗选择，但其技术难度和术后反流问题仍需在临床实践中予以重视。

在儿童消化内镜的应用中，需要综合考虑适应症、禁忌症以及潜在的不良事件。例如，EGD、结肠镜和诊断性EUS等检查通常较为安全，严重并发症较为罕见。然而，对于侵入性较强的治疗性操作，如内镜息肉切除术、ERCP后胰腺炎以及EUS引导的引流术，风险则显著增加。此外，胶囊内镜的主要风险是胶囊滞留，尤其在存在无症状狭窄的儿童中更为常见。为了确保安全，所有内镜操作都应在经验丰富的团队中进行，并配备儿童专用设备和适当的麻醉与监测措施。因此，高质量的儿童消化内镜实践需要严格的术前评估、熟练的技术操作以及术后的细致观察，以确保其安全性和有效性。

在全球范围内，儿童消化内镜的发展存在显著的地理差异。欧洲在这一领域已经建立了较为完善的诊断和治疗体系，由欧洲儿科胃肠肝病营养学会（ESPGHAN）和欧洲胃肠内镜学会（ESGE）的协调领导，欧洲在儿童内镜培训、标准化指南制定以及质量控制方面取得了重要进展。相比之下，亚洲地区虽然在技术和数据积累方面取得了显著进步，但缺乏统一的区域性指南、系统化的培训体系以及标准化的质量控制措施仍然是制约其发展的关键因素。而在低收入和中等收入国家（LMICs），儿童消化内镜的发展面临更大的挑战，包括资金短缺、设备匮乏、专业人员不足以及基础设施不完善等问题。尽管如此，一些地区通过国际组织的支持、本地创新和技术进步，已经在儿童内镜领域取得了一定的进展。

为了推动儿童消化内镜技术的高质量发展，需要从多个方面进行努力。首先，必须开发专门针对儿童的设备，以适应其独特的生理结构和尺寸需求。其次，应加强儿童内镜的临床研究，尤其是在缺乏儿童专用数据的情况下，尽可能利用成人研究的成果进行合理推断，但需明确其适用性。此外，由于儿童消化疾病患者数量有限，研究样本的获取成为一大难题，这进一步限制了技术的验证和质量指标的评估。因此，建立多中心协作网络和质量登记系统对于提升儿童内镜的标准化和规范化具有重要意义。

在质量提升方面，应制定并推广儿童内镜的国际标准，如2022年北美和欧洲儿科胃肠肝病营养学会（NASPGHAN和ESPGHAN）联合发起的国际儿童内镜质量改进网络（PEnQuIN）。该计划旨在通过建立儿童专用的质量标准和指标，促进全球儿童内镜服务的持续改进。PEnQuIN的实施框架涵盖了内镜医生、内镜设施（如标准化操作流程、电子报告系统和患者安全文化）以及内镜操作本身（如多中心协作网络和质量控制登记系统），并结合电子病历、人工智能和视频记录等技术手段，实现质量指标的自动化收集、分析和反馈。这一倡议为全球儿童内镜质量提升提供了一个全面、可持续且以儿童为中心的生态系统。

然而，尽管PEnQuIN等倡议在推动高质量儿童内镜实践方面具有重要意义，但在实际应用中仍面临诸多挑战。例如，将指南转化为临床实践存在一定的难度；缺乏自动化数据系统，影响了数据的收集和整合；新兴技术如人工智能和视频评估在儿童内镜中的应用仍较为有限，且缺乏经过验证的儿童专用算法；此外，部分内镜医生对质量反馈和改进计划存在抵触情绪。因此，需要建立国家级的儿童内镜质量登记系统和协作网络，以促进多中心数据共享和比较；推动数字化和智能化工具的应用，如AI辅助诊断和评估系统；通过现代教学方法（如视频评估和模拟培训）提升内镜医生的培训水平和持续教育；同时，呼吁政策和财政支持，将儿童内镜质量改进纳入医院认证和医疗保险评估体系。最终，通过结合PEnQuIN标准并根据本地实际情况进行调整，可以实现以循证为基础、以儿童为中心、数据驱动和持续改进的儿童内镜实践，为全球儿童消化疾病的诊断和治疗提供更加精准、安全和高效的解决方案。