综述：眼周运动神经化：眼轮匝肌再神经化技术及其疗效的系统性回顾

《Frontiers in Ophthalmology》：Periocular motor neurotization: a systematic review of techniques and outcomes in orbicularis oculi reinnervation

眼轮匝肌直接神经化技术对面神经麻痹患者动态眼睑功能重建的临床效果及机制研究，纳入6项研究（106例），发现神经移植（尤其对侧面神经分支）和肌肉转位可显著改善眼睑闭合（评分2→3-4）、眨眼反射及肌电图活性，但对侧眼轮匝肌转位联合肌腱紧缩术显示最佳效果（眨眼改善15.25%-43.8%）。但研究存在样本量小、中心回顾性病例及评估标准不统一等局限性，需更多高质量前瞻性研究验证其长期疗效及最佳适应证。

　　面部神经麻痹（Facial Nerve Palsy, FNP）是一种严重影响患者面部功能和外观的疾病。对于部分患者而言，尤其是那些面部肌肉出现持续性瘫痪导致眼睑无法正常闭合的情况，及时的干预措施至关重要。眼睑闭合功能的丧失不仅会影响患者的外观，还可能导致角膜暴露、干眼症、角膜溃疡甚至穿孔等严重并发症。因此，如何有效恢复眼睑的动态闭合功能成为临床治疗中的重要课题。

目前，针对面部神经麻痹患者的治疗策略主要包括静态支持性手术和动态重建技术。静态手术如重睑成形术或眼睑缝合术，虽然可以提供一定程度的眼睑闭合，但无法恢复正常的眨眼反射和对称的肌肉运动。相比之下，动态重建技术通过重新建立神经输入，使瘫痪的眼睑肌肉重新获得功能，从而更接近生理性的闭合。这些技术包括神经移植、神经移植结合直接神经植入以及对侧眼睑肌肉转移等。本文旨在系统回顾这些直接神经植入技术的临床应用与效果，以期为临床医生提供有价值的参考。

### 一、直接神经植入技术的临床意义

直接神经植入技术的核心在于将供体神经的分支或肌束直接引入瘫痪的眼睑肌肉（Orbicularis Oculi Muscle, OOM），以恢复其正常的收缩能力。OOM是面部肌肉中负责眼睑闭合、眨眼反射和角膜保护的关键结构。当面部神经受损导致OOM失去神经支配时，患者会出现眼睑闭合不全（lagophthalmos）、眼睑内翻（ectropion）和睑裂扩大等问题，这些都会对眼部健康造成威胁。因此，恢复OOM的神经功能不仅有助于改善患者的外观，更能有效预防角膜损伤，提高生活质量。

直接神经植入技术相较于间接方法（如跨面神经移植）具有独特的优势。间接方法通常将健康的神经分支连接到受损侧，以期通过神经信号的传递恢复眼睑运动。然而，这种方法可能无法完全复制原生肌肉的复杂反射机制，容易导致不协调的运动（synkinesis）或肌肉活动的不自然。相比之下，直接神经植入技术通过将供体神经直接植入到目标肌肉中，能够更精确地恢复其功能，从而实现更自然的眨眼和眼睑闭合。

### 二、研究方法与数据来源

本研究采用系统综述的方法，对PubMed、Embase、Ovid MEDLINE、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 等数据库进行了全面检索，并通过Google Scholar进行补充搜索和文献追踪。研究纳入了所有涉及直接神经植入技术的文献，这些技术包括神经移植、神经移植结合直接植入以及对侧眼睑肌肉转移。研究对象为患有面部神经麻痹的患者，且研究需报告明确的临床结果，如眼睑闭合改善、眨眼反射恢复、角膜保护增强以及眼睑对称性提升。

在纳入的文献中，共有6项研究符合标准，其中4项为队列研究，1项为病例系列，1项为病例报告。总共有106名患者被用于详细数据提取，这些患者涵盖了不同年龄层和不同病因的面部神经麻痹病例。研究发现，直接神经植入技术在改善眼睑闭合和眨眼反射方面具有显著效果，但同时也存在一些局限性，如研究样本量较小、缺乏对照组、研究设计多为回顾性等，这些都可能影响结果的普遍适用性。

### 三、直接神经植入技术的类型与效果

#### 3.1 直接神经植入（Direct Neurotization）

直接神经植入是目前应用最广泛的直接神经重建技术之一。该方法通过将供体神经的分支植入到瘫痪的眼睑肌肉中，以恢复其收缩能力。在纳入的4项队列研究中，共涉及96名患者。研究发现，供体神经的选择对术后效果有显著影响。例如，使用对侧面部神经分支作为供体时，眼睑闭合和眨眼反射的改善幅度最大，分别达到15.25%至43.8%。相比之下，使用同侧颈神经（如C7、C8、C12、C4及副神经）作为供体时，虽然也能带来一定的改善，但效果相对较小，改善幅度在12.25%至29.4%之间。

眼睑闭合和眨眼反射的评估采用了Terzis等学者提出的评分系统，其中1分为无闭合或无眨眼，5分为完全闭合和同步眨眼。术后评分普遍从2分提升至3-4分，表明患者的闭合能力得到了明显改善。此外，研究还发现，年龄较小的患者在接受直接神经植入后，其眨眼反射的改善更为显著，尤其是在儿童中，这一效果尤为突出。这可能与儿童肌肉组织的再生能力较强、神经可塑性较高的特点有关。

#### 3.2 神经移植结合直接神经植入（Nerve Transfer + Direct Neurotization）

神经移植结合直接神经植入是一种较为复杂的手术方式，它将神经移植与直接神经植入相结合，以期获得更全面的神经功能恢复。在纳入的2项研究中，共涉及6名患者。这些研究采用了微型舌咽神经-面神经移植（XII-VII）结合直接神经植入的方式，通过将供体神经的分支植入到目标肌肉中，实现对眼睑闭合和眨眼反射的双重改善。

其中一项研究发现，使用对侧面部神经作为供体时，眨眼比率的改善幅度达到了44.67%，虽然这一结果未达到统计学显著性，但仍然显示出该技术的潜力。另一项研究则发现，使用同侧舌咽神经和对侧面部神经作为供体时，眼睑闭合评分从1分提升至4分，说明该技术在改善闭合功能方面具有一定的效果。然而，由于样本量较小，这些结果的普遍适用性仍需进一步验证。

#### 3.3 对侧眼睑肌肉转移（Contralateral Orbicularis Oculi Muscle Transposition）

对侧眼睑肌肉转移是一种将健康侧的眼睑肌肉移植到瘫痪侧的手术方式。该方法通过将对侧眼睑肌肉制成带血管蒂的肌瓣，然后将其转移到受损侧，以恢复其闭合功能。在纳入的2项研究中，共涉及10名患者，其中一项为病例系列，另一项为病例报告。

病例系列研究显示，接受对侧眼睑肌肉转移的患者在术后House-Brackmann（HB）评分显著提高，从术前的4级提升至2级，表明功能恢复较为理想。此外，患者术后恢复了正常的运动单位电位（MUAP），并且在某些情况下，视觉清晰度也有所改善。病例报告中，一名患者在接受手术后，其眼睑闭合能力从术前的2.5 mm（强迫闭合）和5 mm（自发闭合）显著改善，完全恢复了闭合功能。术后患者还报告了主观改善，如减少流泪、改善眨眼同步性和恢复无意识眨眼等。

值得注意的是，对侧眼睑肌肉转移不仅能够恢复眼睑闭合功能，还可能通过联合手术（如外眦紧缩术）进一步改善闭合效果。这种技术的优势在于，它能够保留对侧眼睑的正常神经支配，从而避免供体神经的损伤，同时减少对侧眼睑的功能障碍。然而，该方法仍然存在一定的局限性，如手术操作复杂、需要较高的技术要求，以及对侧眼睑可能受到一定影响等。

### 四、直接神经植入技术的机制与优势

直接神经植入技术之所以能够有效恢复眼睑功能，与其背后的生理机制密切相关。研究表明，神经植入后，供体神经的轴突可以沿着植入路径生长并形成新的神经肌肉连接（neuromuscular junctions），从而恢复肌肉的收缩能力。这一过程被称为“神经再生”或“轴突再生”，在动物实验和临床观察中均得到了验证。

此外，神经植入还可能通过“神经肌肉适应”机制促进肌肉功能的恢复。在神经受损后，肌肉组织会经历一系列变化，包括肌纤维的萎缩和神经末梢的退化。当供体神经被植入后，这些变化可能被逆转，从而恢复肌肉的收缩能力。同时，神经植入还可以促进新的神经肌肉连接的形成，使得肌肉能够重新响应神经信号，恢复其功能。

直接神经植入技术的优势在于其能够更精确地恢复眼睑肌肉的生理功能，而不是仅仅提供机械性的闭合。通过直接引入神经信号，患者可以获得更自然的眨眼反射和眼睑闭合，从而改善其外观和眼部健康状况。此外，该技术还可以减少对侧眼睑的功能障碍，避免因供体神经移植而导致的舌部或咽喉部肌肉萎缩等问题。

### 五、直接神经植入技术的局限性与挑战

尽管直接神经植入技术在恢复眼睑功能方面显示出良好的效果，但其在临床应用中仍面临诸多挑战。首先，该技术的实施依赖于患者的个体情况，如神经损伤的持续时间、肌肉萎缩的程度以及患者的年龄等。研究表明，长期神经损伤导致的肌肉萎缩可能会影响神经再生的效果，使得直接神经植入的疗效大打折扣。因此，早期干预是该技术成功的关键之一。

其次，直接神经植入技术对供体神经的选择具有高度依赖性。不同供体神经对术后效果的影响存在显著差异，例如，使用对侧面部神经作为供体时，其改善效果通常优于其他供体神经。然而，供体神经的选择也需要权衡其对供体部位功能的影响。例如，使用颈神经作为供体可能会导致供体部位肌肉功能的下降，而使用舌咽神经则可能对语言和吞咽功能产生一定影响。

此外，直接神经植入技术的评估标准尚不统一，这在一定程度上限制了其在临床中的推广。目前，研究中使用的评估方法多种多样，包括主观评分、客观测量（如眨眼比率、闭合度）以及电生理检查（如肌电图）。由于缺乏统一的评估体系，不同研究之间的结果难以直接比较，也影响了对该技术的全面理解。

### 六、未来研究方向与临床建议

鉴于当前研究的局限性，未来需要更多高质量、前瞻性研究来进一步探索直接神经植入技术的临床应用。首先，应建立标准化的评估体系，以便更准确地衡量手术效果。目前，一些学者提出了新的评估工具，如Cornea, Static Asymmetry, Dynamic, Synkinesis（CADS）评分系统，该系统能够更全面地评估眼睑功能和角膜状况，值得进一步推广和应用。

其次，应加强对直接神经植入技术的临床研究，尤其是对不同供体神经的选择、手术时机以及术后康复过程的深入探讨。目前，已有研究指出，对侧眼睑肌肉转移在某些情况下可能优于传统的神经移植方法，但仍需更多的临床数据支持。此外，研究还应关注不同年龄层患者的适应性，尤其是儿童和青少年群体，因为他们可能具有更强的神经再生能力。

最后，直接神经植入技术的推广需要更多的临床经验和专业技术支持。由于该技术较为新颖，目前在临床实践中仍较少见，因此需要更多的培训和推广，以提高医生对该技术的掌握程度。同时，患者教育也应得到重视，使患者能够更好地理解手术的风险和预期效果，从而做出更为明智的治疗选择。

### 七、总结

综上所述，直接神经植入技术在恢复面部神经麻痹患者的眼睑功能方面展现出良好的前景。通过将供体神经直接引入瘫痪的眼睑肌肉，该技术能够实现更自然的闭合和眨眼反射，从而改善患者的外观和眼部健康。然而，由于当前研究的样本量较小、缺乏对照组以及评估标准不统一，该技术的长期疗效和临床适用性仍需进一步验证。

未来，随着更多高质量研究的开展，直接神经植入技术有望成为面部神经麻痹治疗的重要手段之一。通过建立标准化的评估体系、优化供体神经选择、加强临床培训和推广，该技术将能够更好地服务于临床需求，为患者提供更有效的治疗方案。同时，研究者也应关注患者的个体差异，探索最适合不同人群的治疗策略，以实现更精准的临床应用。