接受静脉-动脉体外膜氧合治疗的患者中，氧债对死亡率预测的准确性：一项回顾性队列研究

《Frontiers in Medicine》：Prognostic accuracy of oxygen debt for mortality in patients undergoing venoarterial extracorporeal membrane oxygenation therapy: a retrospective cohort study

本研究旨在验证氧债（DEOx）作为静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）治疗难治性心源性休克患者28天死亡率的预测指标，并与SAVE、SOFA和APACHE II评分比较。通过回顾性队列研究分析157例患者，发现DEOx（OR 1.04）、感染（OR 2.86）、高血压（OR 2.66）和APACHE II（OR 1.08）为独立预测因素。DEOx的AUC（0.663）优于SOFA（0.595）和SAVE（0.625），但低于APACHE II（0.611）。结论DEOx可作为早期预后指标，但需多中心前瞻性研究验证。

　　在重症监护病房（ICU）中，对严重疾病患者的管理一直是医疗领域的重要挑战之一。其中，心源性休克是一种高死亡率的危急状态，通常需要紧急的循环支持措施，如静脉动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）治疗。VA-ECMO作为一种重要的生命支持手段，能够为心源性休克患者提供短期的循环和呼吸支持，帮助其度过急性期，进而为后续的治疗决策争取时间。然而，现有的预后评分系统，如序贯器官衰竭评估（SOFA）、急性生理和慢性健康评价II（APACHE II）以及静脉动脉ECMO生存（SAVE）评分，虽然在评估重症患者预后方面具有一定的应用价值，但在VA-ECMO治疗背景下的表现仍然存在局限。因此，本研究旨在评估氧债（DEOx）作为VA-ECMO治疗患者28天死亡率预测指标的有效性，并将其与现有的SOFA、APACHE II和SAVE评分系统进行比较，以探索其在临床实践中的潜在价值。

### 1. 研究背景与意义

心源性休克的死亡率较高，通常在没有有效干预的情况下，患者生存率不足30%。随着VA-ECMO技术的不断发展，越来越多的患者在接受该治疗后获得了生存机会。然而，如何准确评估这些患者的预后，尤其是在治疗初期，仍然是一个亟待解决的问题。现有的预后评分系统虽然在临床中被广泛使用，但它们在预测VA-ECMO治疗患者的死亡风险方面存在一定的局限性，尤其是在处理多器官功能障碍和代谢紊乱时的表现不够理想。

氧债（DEOx）作为一种反映组织缺氧状态的指标，其计算基于动脉血气分析中的乳酸水平和碱剩余（BE）数据。DEOx的数值越大，表明患者在休克状态下未能有效利用氧气，从而增加了组织损伤和器官衰竭的风险。这种指标的提出，源于对组织氧供需失衡这一病理生理过程的深入理解。DEOx能够独立于年龄、体表面积等其他变量，直接反映患者的代谢状态，因此被认为是一个具有临床意义的预后指标。然而，目前尚无研究系统评估DEOx在VA-ECMO治疗患者中的预测价值。因此，本研究通过回顾性分析，试图填补这一空白，为临床医生提供更可靠的预后信息。

### 2. 研究方法与设计

本研究采用回顾性队列研究设计，纳入了在特定医院接受VA-ECMO治疗的患者。所有患者均符合ELSO（体外生命支持组织）制定的VA-ECMO适应症标准，并在ICU中接受了标准化的治疗。研究对象的选择基于严格的纳入和排除标准，确保数据的准确性和代表性。在ECMO启动前6小时内，研究人员计算了APACHE II、SOFA和SAVE评分，并同时测量了DEOx值，以评估这些指标在预测28天死亡率方面的性能。

研究数据来源于电子病历系统，由经过培训的ICU医生按照既定的标准化流程进行提取和整理。为了减少数据录入误差，所有数据由至少两名研究者独立审核，并通过专门设计的在线数据采集系统进行记录。此外，为了确保数据的完整性，研究人员仅纳入了那些在ICU治疗期间有完整临床信息的患者，并排除了那些在ECMO启动前6小时内缺乏关键血气数据的患者。

研究的统计分析方法包括单变量分析和多变量逻辑回归模型。在单变量分析中，研究人员比较了生存组与非生存组在各项指标上的差异，而在多变量分析中，则考虑了与死亡率相关的独立变量。通过计算每个变量的比值比（OR）和95%置信区间（CI），研究人员评估了各变量对28天死亡率的预测能力。此外，为了进一步评估各评分系统的性能，研究人员还进行了受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析，计算了曲线下面积（AUC）以及相应的置信区间。

### 3. 研究结果与分析

研究共纳入157名患者，其中40%（63人）在28天内死亡，平均年龄为46.6岁（标准差13.8），男性占56.7%。DEOx的平均值为11.4 mL O?/kg，这一数值在多变量分析中被证实与28天死亡率显著相关。具体而言，DEOx每增加1 mL O?/kg，死亡风险增加4%（OR: 1.04；95% CI: 1.01–1.06；p = 0.001）。除了DEOx外，研究还发现，术前感染（OR: 2.86；95% CI: 1.20–6.80；p = 0.018）和高血压（OR: 2.66；95% CI: 1.22–5.78；p = 0.014）也是独立的死亡预测因素。APACHE II评分同样与死亡率相关（OR: 1.08；95% CI: 1.01–1.16；p = 0.018）。

在评估各评分系统的预测性能时，研究人员发现DEOx的AUC值为0.663（95% CI: 0.49–0.77），高于SOFA（0.595；95% CI: 0.49–0.69）、APACHE II（0.611；95% CI: 0.51–0.71）和SAVE（0.625；95% CI: 0.51–0.71）。这一结果表明，尽管DEOx的预测能力有限，但它在某些方面优于其他评分系统。特别是在设定的阈值下，DEOx表现出更高的特异性（56.3%）和更优的阳性似然比（LR+）与阴性似然比（LR?）。相比之下，SAVE在敏感性方面表现最佳（75.4%），但特异性较低（20.2%），而APACHE II和SOFA则表现出较为平衡的性能。

值得注意的是，尽管DEOx的AUC值在本研究中并未达到理想水平，但其在早期风险分层中的应用具有重要意义。由于DEOx是基于术前血气数据计算的，因此能够在ECMO启动前提供重要的预后信息。此外，DEOx的计算方法相对简单，仅依赖于乳酸和碱剩余两个参数，这使得它在临床实践中具有较高的可操作性和实用性。相比之下，现有的评分系统往往需要更多的实验室数据和复杂的计算步骤，这在某些情况下可能限制了其应用的及时性。

### 4. 讨论与临床意义

尽管DEOx的预测能力有限，但其在某些方面仍优于现有的评分系统。例如，在设定的阈值下，DEOx表现出更高的特异性，这意味着它在排除低风险患者方面更为有效。此外，DEOx与APACHE II和SAVE评分系统之间的相关性可能有助于临床医生在评估患者风险时综合使用多种工具，从而提高预后判断的准确性。

然而，研究也指出，DEOx在预测28天死亡率方面的AUC值仍处于较低水平，这可能与研究对象的特征和评分系统的设定有关。例如，本研究中的患者群体可能与之前的研究存在差异，或者评分系统在计算时未能完全反映患者的复杂病情。此外，研究发现，术前感染和高血压是重要的死亡预测因素，这表明在评估患者预后时，应更加关注这些临床变量。因此，DEOx的临床应用可能需要与其他变量相结合，以提高其预测能力。

在临床实践中，DEOx的计算和应用具有一定的优势。首先，它能够提供一个客观的指标，不受年龄、体表面积或体温等因素的影响，这使得它在不同患者群体中的适用性更强。其次，DEOx的计算方法相对简单，仅需乳酸和碱剩余两个参数，这在资源有限的医疗机构中尤为重要。最后，DEOx能够反映患者的代谢状态，这在评估组织缺氧和器官功能障碍方面具有独特的价值。

尽管如此，研究也指出了DEOx的一些局限性。首先，DEOx的计算依赖于高质量的血气数据，如果数据采集不规范或存在误差，可能会影响其准确性。其次，DEOx的数值仅反映某一时间点的代谢状态，而未能捕捉到时间轨迹的变化，这可能限制了其在动态监测中的应用。此外，研究并未探讨将DEOx与其他评分系统结合的综合模型，因此其在预测死亡率方面的潜在价值仍有待进一步验证。

### 5. 研究局限与未来方向

本研究存在一些局限性，首先是回顾性设计可能带来的信息偏差。由于数据来源于电子病历，其准确性和完整性可能受到记录质量的影响。此外，研究仅在一个中心进行，这可能限制了结果的普遍适用性。虽然研究团队采用了标准化的数据收集方法，并通过多中心验证确保了内部有效性，但外部验证仍然是必要的。

其次，DEOx的计算依赖于术前的血气数据，因此在某些情况下可能无法及时获取。例如，如果患者在ECMO启动前未能及时进行血气分析，或者数据采集存在延迟，可能会影响DEOx的准确性。此外，研究仅分析了单个DEOx值，而未考虑其随时间的变化趋势，这可能限制了其在动态监测中的应用。

未来的研究方向应包括以下几个方面：首先，需要在多中心、前瞻性研究中进一步验证DEOx的预测能力，并探索其与其他评分系统的结合使用。其次，应研究DEOx在不同患者群体中的表现，以确定其在特定情况下的适用性。此外，还需评估DEOx在治疗过程中的动态变化，以期发现其在监测病情进展和调整治疗策略中的潜在价值。

### 6. 结论与展望

综上所述，DEOx作为VA-ECMO治疗患者28天死亡率的预测指标，显示出一定的临床价值。尽管其预测能力有限，但在某些方面仍优于现有的评分系统，尤其是在特异性方面。因此，DEOx可以作为一种补充性的早期风险评估工具，帮助临床医生更准确地识别高风险患者。然而，由于本研究的局限性，DEOx的广泛应用仍需进一步的验证。

未来的研究应聚焦于多中心、前瞻性设计，以更全面地评估DEOx的临床适用性。同时，还需探索DEOx与其他评分系统的结合使用，以提高预后判断的准确性。此外，研究还应关注DEOx在治疗过程中的动态变化，以及其在不同患者群体中的表现。只有通过这些研究，才能更好地理解DEOx在VA-ECMO治疗中的作用，并将其应用于临床实践，以改善患者的预后和治疗效果。