术后谵妄对心脏手术或经皮瓣膜置换术后长期神经学和神经精神结局的影响——一项前瞻性观察研究

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Impact of postoperative delirium on long-term neurologic and neuropsychiatric outcome after cardiac surgery or percutaneous valve replacement–a prospective observational study

术后谵妄（POD）在心脏手术或经导管瓣膜置换患者中发生率为43%，与1年神经认知结局及生活质量显著相关。多因素分析显示POD、年龄、心功能（NYHA分级）及再住院是神经精神综合评分升高的独立危险因素（p<0.05）。患者认知功能（MoCA）及SF-12量表各维度评分均降低，但未发现POD与抑郁（BDI>10）或疲劳（FIS>40）的显著关联。研究证实POD是长期预后的独立预测指标，提示需针对性术后随访服务。

　　心脏手术和经皮瓣膜置换术是治疗心血管疾病的重要手段，然而，这些手术可能带来一系列长期的神经和精神心理并发症。其中，术后谵妄（Postoperative Delirium, POD）作为一种常见的术后精神障碍，其对患者长期神经和精神心理结局的影响一直存在争议。本研究旨在系统评估接受择期心脏手术或经皮瓣膜置换术的患者在术后一年的神经精神状态，并探讨术后谵妄是否与抑郁、疲劳、认知功能、健康相关生活质量（Health-Related Quality of Life, HRQoL）以及再住院率等临床指标之间存在关联。

研究共纳入179名患者，这些患者均接受了择期心脏手术或经皮瓣膜置换术。术后，研究人员对患者的谵妄状态进行了评估，并在术后一年采用结构化检查和访谈方式，对神经精神状态进行了系统评估。评估内容包括神经症状（如步态障碍、感觉异常、肢体无力等）和精神心理症状（如抑郁、疲劳、睡眠障碍等），并综合成一个神经精神结局的复合评分（Score A+B）。此外，还使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）来评估认知功能，采用贝克抑郁量表（BDI）、疲劳影响量表（FIS）和简明健康调查量表（SF-12）来评估抑郁、疲劳和生活质量状况。临床结局则通过改良的巴氏指数（Barthel Index, BI）和脆弱指数（Frailty Index, FI）进行评估。所有数据均采用前瞻性方法收集，以确保研究的准确性和可靠性。

研究结果显示，在术后一年，约有20.1%的患者（36人）表现出抑郁症状，40.2%的患者（72人）表现出疲劳症状。尽管这些症状在术后谵妄患者和非谵妄患者之间没有显著差异，但研究通过多变量回归分析发现，术后谵妄与神经精神结局的复合评分（Score A+B）显著相关，表明谵妄患者的神经精神状态更差。此外，年龄、纽约心脏协会心功能分级（NYHA classification）以及再住院率也与较差的神经精神结局有关。相比之下，术后谵妄与抑郁、疲劳或再住院率之间没有显著关联。

研究进一步分析了术后谵妄与认知功能之间的关系，发现术后谵妄患者的MoCA评分较低，尤其是在执行功能、语言能力、短期记忆和定向力方面表现更差。这表明，术后谵妄可能对患者的认知功能产生长期影响，即使在术后一年，这种影响依然存在。同时，研究还发现，术后谵妄与生活质量评分（特别是SF-12的物理和心理成分总结）呈负相关，说明术后谵妄可能对患者的生活质量造成负面影响。

值得注意的是，研究中未发现术后谵妄与抑郁、疲劳或再住院率之间存在显著联系，这可能意味着这些症状的出现更多与患者的个体差异或术后恢复过程中的其他因素有关。此外，研究还对术后谵妄的不同亚型（如高活动性、低活动性和混合型）进行了子群分析，发现这些亚型在神经精神结局方面没有显著差异。然而，由于子群样本量较小，这些结果尚需进一步验证。

从机制层面来看，术后谵妄可能与多种因素相关。首先，手术本身可能引发神经炎症反应，而术前已存在的认知储备不足或脑功能受损可能使患者更容易出现谵妄。其次，手术过程中可能发生的微栓塞和脑灌注不足，可能对大脑造成损伤，从而导致术后谵妄和长期神经精神问题。此外，术后恢复期的炎症因子可能通过血脑屏障进入大脑，引发神经炎症，导致认知功能下降和精神心理症状的出现。另外，术后的心理压力和创伤性经历，如ICU住院经历，也可能成为术后谵妄的诱因，并影响患者的长期神经精神状态。

在临床管理方面，研究指出术后谵妄的预防和治疗策略应得到重视。尽管已有多个指南建议在术后护理中常规筛查谵妄，但在实际操作中，这一建议的执行仍显不足。因此，有必要加强术后谵妄的识别和干预，以减少其对患者长期神经精神结局的不良影响。此外，研究还强调了术后随访的重要性，特别是针对可能出现神经精神症状的患者，提供专门的心理支持和康复服务可能有助于改善他们的长期预后。

研究的局限性在于其观察性设计，无法直接证明术后谵妄与长期神经精神结局之间的因果关系。同时，研究未纳入术前的精神和神经评估，这使得难以区分术前存在的神经精神问题与术后新发的神经精神症状。因此，未来的研究应考虑收集标准化的术前神经精神数据，以便更准确地评估术后谵妄的影响。此外，研究仅在单一中心进行，样本量相对较小，且部分患者因各种原因未能完成术后一年的随访，这可能影响研究结果的普适性。

综上所述，术后谵妄在心脏手术和经皮瓣膜置换术患者中具有重要的临床意义。它不仅与术后一年的神经精神结局密切相关，还可能作为识别需要特定随访服务的患者的预后标志。尽管术后谵妄与抑郁、疲劳或再住院率之间没有显著联系，但其对认知功能和生活质量的负面影响不容忽视。因此，针对术后谵妄患者的个体化管理和长期随访应成为临床实践中的重点，以优化患者的康复过程和提高其生活质量。