阴道微生物群对酮康唑栓治疗重度外阴阴道念珠菌病的临床疗效及长期复发率的影响：一项多中心随机试验的次要分析

《Frontiers in Cellular and Infection Microbiology》：Impact of vaginal microbiota on the clinical efficacy and long-term recurrence of ketoconazole suppositories in treating severe vulvovaginal candidiasis: a secondary analysis of a multicentre randomised trial

酮康唑栓剂与米康唑硝酸盐治疗严重外阴阴道念珠菌病的效果及复发率受基线阴道菌群影响，多中心随机对照试验显示酮康唑临床疗效非劣于米康唑且30天复发率更低。

　　在当前的研究中，科学家们探讨了阴道微生物群落的初始状态是否会影响严重阴道念珠菌病（Severe VVC）患者在接受6天的阴道酮康唑治疗后，其临床治愈率以及30天内的真菌学复发率。研究结果表明，阴道微生物群的类型，尤其是其主导菌种，可能在治疗效果和复发率方面发挥重要作用。同时，研究还对比了酮康唑阴道栓剂与咪康唑硝酸盐阴道胶囊在治疗严重VVC中的疗效差异，发现酮康唑栓剂在临床效果和长期复发率方面不逊于咪康唑胶囊，并且可能更具优势。

### 阴道微生物群的类型与治疗效果的关系

研究纳入了253名被诊断为严重VVC的患者，其中18名患者失访，4名患者违反了研究方案，2名患者在10天随访时药物使用不足80%。因此，最终有253名患者被纳入临床和真菌学效果的评估。这些患者被分为三类：正常菌群（以乳酸杆菌为主）、与细菌性阴道病（BV）相关的异常菌群（以革兰氏阴性短杆菌为主）以及非BV相关的异常菌群（其他形态的细菌）。研究发现，在10天随访时，正常菌群患者的临床治愈率为86.7%，而异常菌群患者的治愈率为75.5%，两组之间存在显著差异（P=0.021）。这表明，阴道微生物群的初始状态可能对治疗效果产生影响。

在治疗组中，正常菌群、BV相关异常菌群和非BV相关异常菌群患者的临床治愈率分别为89.2%、79.2%和78.9%，三组之间没有显著差异（P=0.264）。而在对照组中，三组患者的临床治愈率分别为84.1%、86.7%和63.6%，存在显著差异（P=0.045）。这一发现提示，对于非BV相关的异常菌群患者，咪康唑硝酸盐胶囊的治疗效果可能不如酮康唑栓剂。因此，阴道微生物群的类型可能在一定程度上决定了不同抗真菌药物的疗效。

### 阴道微生物群与真菌学复发率的关系

在治疗后的30天随访中，研究组和对照组中达到临床治愈并实现真菌学阴性结果的患者分别为108人和90人。研究组的真菌学阳性比例为14.8%（16/108），而对照组为26.7%（24/90），两组之间的复发率存在显著差异（P=0.039）。这说明，治疗后的长期复发情况可能与初始阴道微生物群的状态有关。

进一步分析发现，在初始阶段具有正常菌群的126名患者中，研究组的真菌学复发率为12.3%（8/65），而对照组为26.2%（16/61），两者之间的差异也具有统计学意义（P=0.047）。这表明，对于具有正常菌群的患者，使用酮康唑栓剂可以显著降低真菌学复发的风险。这可能是因为酮康唑在抑制真菌的同时，对维持阴道菌群平衡具有一定作用，从而减少复发的可能性。

### 阴道菌群的生理作用与疾病关联

阴道微生物群在维持女性生殖道健康方面发挥着重要作用。在正常情况下，阴道内以乳酸杆菌为主导，这些有益菌种能够通过分泌过氧化氢、细菌素、类细菌素物质和生物表面活性剂等，抑制有害微生物的生长。此外，乳酸杆菌还能通过竞争机制阻止病原体附着于阴道上皮细胞，从而降低感染风险。研究显示，乳酸杆菌分泌的乳酸有助于维持阴道的酸性环境（pH值通常在3.5-4.5之间），这种环境对多种生殖道病原体具有抑制作用，包括淋球菌、念珠菌和与细菌性阴道病相关的细菌。

然而，当阴道菌群失衡时，例如在细菌性阴道病（BV）的情况下，乳酸杆菌的数量会减少，而厌氧菌（如加德纳菌）的数量则增加。这种菌群失衡会导致阴道pH值上升，从而为念珠菌的生长和侵袭创造有利条件。因此，BV相关的异常菌群可能与严重VVC的发生和治疗效果不佳有关。此外，非BV相关的异常菌群，如球菌或其他形态的细菌，可能与念珠菌感染存在一定的相互作用，但目前对此类菌群的机制研究仍较为有限。

### 不同年龄组的治疗效果差异

研究还发现，年龄可能对治疗效果产生一定影响。在253名患者中，175人年龄在18-35岁之间，78人年龄在36-49岁之间。对于18-35岁的患者，治疗组和对照组的临床治愈率分别为80.0%和85.9%，两者之间没有显著差异（P=0.294）。但36-49岁的患者中，正常菌群与异常菌群的临床治愈率差异更为明显，这可能与该年龄段患者更易受到阴道菌群失衡的影响有关，也可能是因为样本量不足导致的统计学差异。

### 治疗方案的优化与未来研究方向

在本研究中，治疗组和对照组均采用了标准的6天疗程，但严重VVC的复发率仍然达到了20.2%。这提示，即便延长了疗程，部分患者仍可能面临复发风险。研究者认为，这可能与念珠菌对药物的敏感性下降、患者依从性不足或生活方式因素有关。此外，阴道微生物群的失衡可能也是导致复发的重要原因之一。

当前的研究为未来针对严重VVC的治疗提供了新的视角。由于阴道微生物群的类型可能对治疗效果和复发率产生影响，因此在制定个体化治疗方案时，有必要对患者的阴道菌群进行评估。通过了解患者的阴道菌群状态，医生可以更准确地判断治疗的适用性，并在必要时调整用药方案。例如，对于非BV相关的异常菌群患者，可能需要选择更具针对性的抗真菌药物，以提高治疗效果并减少复发风险。

### 研究的意义与局限性

这项研究的意义在于，它首次系统地探讨了阴道微生物群在严重VVC治疗中的作用，并为临床医生提供了新的思路。研究发现，酮康唑栓剂在临床效果和复发控制方面不逊于咪康唑硝酸盐胶囊，这为严重VVC的治疗提供了另一种选择。然而，研究也存在一定的局限性。首先，阴道微生物群的分析基于革兰氏染色和光学显微镜，这种方法只能对菌群进行属级别的分类，无法实现种级别的分辨率，可能导致部分菌群的误判或遗漏。其次，由于该研究是对已有临床试验数据的二次分析，其样本量可能不足以充分揭示微生物群与治疗效果之间的复杂关系。

此外，研究还指出，严重VVC可能与多种阴道菌群失衡相关，因此在临床实践中，医生应更加关注患者的阴道菌群状态，以提供更精准的治疗方案。未来的研究可以采用更先进的分子生物学技术，如宏基因组测序，来更全面地分析阴道微生物群的组成及其对治疗效果的影响。同时，还需要进一步探讨不同菌群类型与复发率之间的具体机制，以便为临床提供更科学的指导。

### 临床建议与展望

基于本研究的结果，临床医生在治疗严重VVC时，可以考虑对患者的阴道菌群进行初步评估。对于具有正常菌群的患者，酮康唑栓剂可能是一个有效的选择，因为它不仅能够有效控制念珠菌感染，还能在一定程度上维持阴道菌群的稳定性，从而降低复发风险。而对于具有异常菌群的患者，特别是非BV相关的异常菌群，可能需要结合其他治疗方法，如局部抗菌药物或调节阴道菌群的益生菌，以提高治疗效果。

此外，研究还强调了阴道微生物群在女性健康中的重要性。随着对阴道菌群研究的深入，未来可能会有更多针对微生物群的治疗策略出现。例如，通过益生菌补充或微生物群移植，来恢复阴道菌群的平衡，从而减少感染的发生和复发。这将为女性生殖健康领域带来新的治疗思路，也可能成为未来研究的重点方向。

总的来说，这项研究为严重VVC的治疗提供了重要的参考价值。它不仅揭示了阴道微生物群对治疗效果和复发率的影响，还表明酮康唑栓剂在临床应用中具有一定的优势。未来的研究应进一步探索微生物群与治疗效果之间的具体机制，并结合更多先进的技术手段，为女性生殖健康提供更科学、更个性化的治疗方案。