《Frontiers in Psychiatry》：Exploring EMDR: an innovative approach with Posner Paradigm to reprocessing negative memories in a non-clinical sample
### 引言
创伤后应激障碍（PTSD）是一种在经历创伤性或高度压力事件后可能出现的心理健康问题。该病症影响了大约6%的普通人群，但在经历过重大创伤的个体中，这一比例可能高达25%至35%（
1）。创伤事件可以源于多种来源，包括自然灾害、事故、恐怖袭击、战争经历、性侵犯或性骚扰、历史创伤、家庭暴力和校园欺凌等。根据《精神疾病诊断与统计手册第五版》（DSM-5R），PTSD的诊断标准包括再体验、回避、负面认知与情绪以及过度警觉等四个主要症状群。个体需要在一个月内表现出明显的困难，影响其工作和社交生活。再体验，即侵入性记忆，被认为是PTSD的关键症状之一，但同样出现在其他心理障碍中，如广场恐惧症、社交焦虑障碍、抑郁症、神经性贪食症和精神分裂症（
3）；这些记忆往往以生动的视觉图像形式出现（
4）。
在国际上，大多数临床实践指南都将眼动脱敏再加工（EMDR）作为PTSD的主要治疗方式之一。这些指南由世界卫生组织（WHO）、英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）、国际创伤压力研究学会（ISTSS）以及美国退伍军人事务部（VA）和国防部（DoD）等权威机构发布（
5–
8）。EMDR疗法由Shapiro提出（
9），已被多项系统综述和元分析证实其在治疗PTSD方面的有效性，不仅优于对照组，而且与其它主动治疗方法效果相当（
10–
13）。EMDR基于适应性信息处理模型（AIP Model, 1995）（
14）。
AIP模型认为，每个个体都具有一个内在的神经生物学功能，使他们能够处理信息。这意味着新进入的信息会被巧妙地整合和综合，从而增强过去的经验和知识（
15）。当创伤事件得到克服时，信息会存储在一个“记忆网络系统”中，而这种信息的处理和再处理则会创建新的关联，以适应性地解决相关经验的学习过程。然而，如果经验没有被充分处理（如创伤记忆），信息处理就不会发生功能性变化，这些信息会被孤立地存储在神经网络的个别节点中，从而导致信息整合能力受损。
因此，这些信息会以与经历时相同的情绪、思维、信念和身体感受的方式存储。这些方面不仅仅是对事件的反应，而是与记忆的感知有关的表现（
16）。一项由A.L.E.进行的全面元分析研究了EMDR疗法在治疗PTSD方面的有效性，揭示了大脑多个区域的显著激活模式。该元分析确认了前扣带回皮层（ACC）、岛叶（insula）、额下回（IFG）、左侧前中央和扣带回皮层，以及 claustro 的参与，同时还包括右侧中、上额叶皮层、下顶叶、苍白球和丘脑等区域。这些神经生物学证据为基于生物学原理的PTSD治疗奠定了基础（
17）。Harnett等人（
18）证实了这些结果，发现了一个涉及恐惧学习和记忆的重叠大脑网络，包括前额叶皮层、海马体和杏仁核。这个网络在PTSD的病理过程中扮演着关键角色。值得注意的是，这个网络的功能、结构和生化改变似乎与PTSD患者观察到的认知-情感障碍有关。因此，这些症状主要源于未被充分处理的过去创伤经历，导致持续的痛苦。一旦被触发，这些存储的元素就会引发PTSD症状及其他障碍。
认知神经科学中的注意力研究为创伤治疗的潜在机制提供了重要见解。研究表明，PTSD患者表现出改变的注意力模式，特别是在对威胁相关刺激的警觉性增加和对威胁相关信息的注意力难以转移（
19）。这些注意力偏差由涉及前扣带回皮层（ACC）、杏仁核和调节情绪-注意力相互作用的前额叶区域的神经网络功能障碍维持（
20）。
注意力偏差修改（ABM）研究表明，系统性训练注意力模式可以减轻焦虑和创伤相关障碍的症状（
21）。这表明，针对注意力控制机制的干预可能有助于重新组织不良的信息处理。Posner范式特别涉及内源性注意力网络，这种网络依赖于前额叶区域的自上而下控制——这些网络通常在创伤中出现功能障碍（
22）。通过要求自愿的注意力转移，同时保持中央注视，这种范式可能有助于增强通常在创伤相关障碍中受损的注意力控制能力。
与其它治疗方式不同，EMDR疗法直接针对记忆，旨在改变记忆在大脑中的存储方式，以减少和消除问题症状。EMDR使用双注意力技术，其中患者回忆创伤事件（包括相关的思维和情绪）的同时关注外部刺激。这通常涉及跟随治疗师手指的水平眼球运动（EM）。EM会重复进行，直到由记忆引起的痛苦显著减少，之后患者会用一个积极的思维取代负面记忆相关的思维。EMDR的标准化程序，包括眼球运动和双侧刺激，似乎能刺激一个加速学习的过程，减少记忆的生动性和情绪强度（
23）。
最早支持AIP模型和眼球运动在EMDR中的作用的科学研究来自Christman及其同事（
24、
25）通过测试其关于左右半球交互的假设。然而，使用脑电图（EEG）数据直接测量左右半球交互的研究对眼球运动作为EMDR的神经生物学机制提出了质疑（
26）。后来，Parker和Dagnall（
27）的研究表明，水平眼球运动的效果比垂直眼球运动或固定在房间特定点的效果更强。
一种经常提出的理论认为，当一个人的注意力被新的刺激吸引时，双注意力刺激可以触发一种方向性反应。这种反应是兴趣和注意力的自然反应。Kuiken等人（
28）进行了一项研究以测试这一假设，发现眼球运动条件与注意力灵活性的改善有关。
Barrowcliff等人（
29）认为，在EMDR治疗中，方向性反应起到“调查反射”的作用，一旦确定没有威胁，就会引发放松反应。这种放松通过相互抑制有助于治疗效果。Van den Hout及其同事（
30、
31）提出，EMDR在恢复过程中改变了身体感知，这会干扰创伤记忆的再巩固，从而减少情绪痛苦。Stickgold（
32）则认为，方向性反应触发了类似于快速眼动睡眠（REM）期间的神经生物学机制，有助于将情景记忆转化为皮层语义记忆。
然而，EMDR治疗不仅包括眼球运动，还包括其他形式的双侧刺激（BLS），如声音或触觉刺激，这取决于患者的临床历史。尽管EMDR在创伤治疗中的成功在临床领域得到了广泛认可，但其也一直是讨论的焦点（
33）。其中，一个引起争议的方面是使用双侧刺激。然而，一项元分析表明，双侧刺激可以被视为一种分散注意力的方式，这在EMDR治疗的有效性中起着关键作用（
34）。此外，研究还发现，其他形式的刺激，如绘制图形（
35）和玩电脑游戏Tetris（
36）也可能对治疗过程产生积极影响。这些发现突显了治疗师在促进有效EMDR会话时拥有的多样化选择。然而，治疗师可能会发现，EMDR对某些患者部分有效或无效（
37）。这可能是因为使用了错误类型的BLS，从而阻碍了进展。BLS的选择应基于患者的病史和特征；例如，如果患者具有视觉认知风格（即个体处理和解释信息的方式，影响其认知过程中的推理、注意力和记忆回忆；具有视觉风格的个体在涉及空间推理的任务中表现优异，并倾向于使用视觉辅助工具。这与依赖于语言信息的言语或分析型风格形成对比），使用视觉BLS可能更有效。有时，患者可能无法充分参与治疗过程，或者觉得这是浪费时间。一个愿意且开放的心态可以让患者从治疗中获得最大益处（
38、
39）。事实上，一些研究表明，一种称为“成长心态”的愿意和开放心态，即相信个人特质和情绪可以改变，可以积极影响治疗结果。元分析显示，具有成长心态的个体经历的心理痛苦较少，更重视治疗，并更可能采取积极的应对策略，尽管这些效果通常较为温和（
39、
40、
41）。虽然关于心态如何具体影响EMDR疗效的直接研究有限，但相关研究表明，心理因素如开放性、意愿和正念可能会影响治疗结果。EMDR和正念疗法都涉及有助于减轻痛苦记忆生动性的任务。一个积极的参与心态可以提高患者参与度和治疗效果（
42）。
此外，治疗师常常面对那些难以忍受BLS的患者，这些患者对治疗表现出不接受的态度。为了确定EMDR技术是否可以在没有眼球运动和其它BLS的情况下有效，我们可以探索其他双注意力任务。这些任务将涉及患者在回忆记忆的同时专注于一个认知任务。这种方法可能对那些发现传统方法过于痛苦的患者有所帮助。在这方面，我们引入了经典的Posner范式（
43），其中患者被提示在屏幕上左右两侧显示的刺激之间进行隐性注意力转移，同时保持对屏幕中心的注视点的注意力集中。刺激是依次显示在屏幕两侧的，但目标刺激可能在同一侧重复出现。这种方法的刺激方式与传统刺激不同。然而，患者仍然积极参与一个注意力任务，该任务产生的认知负荷与传统EMDR相似。Posner范式是研究内源性注意力和认知资源分配的强大工具。它要求个体进行注意力转移，将注意力集中在特定点，同时抑制对无关输入的注意力。这种注意力的转移对于高效处理不同刺激的信息至关重要，但也伴随着一定的代价。任务切换会影响表现，因为它需要增加注意力转移的努力。
我们的目标是探索一种内源性注意力任务（特别是Posner范式）是否可以与眼球运动一样有效，以处理中度到高度创伤性记忆，并提供对这种技术潜在机制的见解。
我们正在检查EMDR疗法对主观痛苦单位（SUDs）、事件影响量表修订版（IES-R）和DSM-5创伤后应激障碍检查表（PCL-5）指标的整体影响。这涉及将传统方法与眼球运动和双侧刺激的效果与使用内源性视觉空间注意力范式（Posner）的替代方法进行比较，后者使用双侧但非同时呈现的刺激。
这种比较有意忽略了EMDR协议中增强其有效性的其他重要组成部分，并专注于眼球运动和双侧注意力。然而，我们仍然坚持EMDR协议的基本要素，如情绪激活、治疗联盟和意义构建的过程。
### 材料与方法
鉴于我们研究的探索性质以及检测实验组之间差异的目标，我们使用G*Power软件进行了< i>先验功效分析（
44）。采用保守的中等效应量（f = 0.25），这与现有文献一致。关于EMDR在非临床干预情境中的效果的研究有限，报告的小效应量（Cohen’s d = 0.29；
45）。有关Posner任务在干预情境中的研究也仅限于少数报告效应量（η2）（例如，
46、
47），表明注意力引导效应是中等且变化的。根据这一估计，为了达到0.80的功效，同时采用α = 0.05（双尾）和混合组内-组间ANOVA，需要至少34名参与者。
共有80人被评估资格。30人被排除（25人不符合纳入标准，5人拒绝参与），剩下50人被随机分配到两个条件中。25人被分配到EMDR组，25人被分配到Posner范式组；所有参与者都接受了分配的干预，并被纳入最终分析（见CONSORT流程图；
图1）。参与者（22名男性，28名女性）的年龄在18至39岁之间（M = 24.2，SD = 3.8）。在基线测量上，两组之间在临床指标上没有显著差异：SUDs（p = 0.40）、IES-R（p = 0.88）和PCL-5（p = 0.89）。
排除标准包括当前或过去使用精神药物、物质滥用、之前的精神治疗或住院，以及影响中枢神经系统的神经系统疾病（如中风或癫痫）。此外，参与者完成了工作记忆问卷（WMQ；
48），这是一份30项的自我报告工具，用于评估工作记忆的三个领域：短期存储、注意力和执行功能。每个领域包含10项，采用5分李克特量表（最大总分=120；每个领域最大分数=40）。高分表示更大的困难。仅使用短期存储领域作为纳入标准，截断值为19。所有参与者都低于这个阈值。
关于参与者流程的详细概述，包括资格评估、随机分配、条件分配和最终纳入，详见CONSORT风格的流程图（
图1）。
所有参与者都提供了书面知情同意。研究程序遵循赫尔辛基宣言，并获得了罗马大学心理系伦理委员会的批准（协议编号：0002415，2019年12月19日）。
### 实验程序
作为第一步，所有感兴趣的个体和潜在参与者都会收到一个链接，让他们匿名完成几个社会人口学问卷。虽然这一过程是为了评估纳入/排除标准，但也让参与者提供一个潜在的高压力记忆列表，其中一个将作为随后会话的重点。
每个参与者要处理的具体记忆由EMDR治疗师根据以下标准选择：
1. 它应该唤起一个主观痛苦单位（SUDs；
49、
50）的水平在7到10之间。具体来说，SUDs是一种测量个体对特定情境、想法或记忆的痛苦或不适强度的量表。量表通常从0到10，其中0表示没有任何痛苦（完全放松或平静），10表示想象中最高的痛苦水平（极度焦虑或被压垮）。SUDs因其简单性和实际应用而被广泛使用和重视，尽管由于其单项目性质，正式证据其可靠性（如内部一致性）可能缺乏；因此，SUDs应在更广泛的临床背景下进行解释，与其它量表和证据（即，
51）结合使用。
2. 选择的记忆应在三节会话内可以有效处理。因此，涉及显著关系成分的记忆，如与父母的依恋问题或与人格障碍相关的社交困难，未被考虑。
3. 高压力记忆可以归类为不同的情感领域，如损失、未解决的悲伤、与直接或间接经历的恐惧，以及过去感到真正受到威胁的情况。
为了保障参与者的福祉，我们故意避免处理那些在会话时间限制内无法充分处理的记忆。我们理解这项研究中提出的治疗方法可能对记忆有潜在的有益影响。然而，为了优先考虑科学研究的准确性以及研究的可重复性，我们不得不限制会话的数量。此外，我们为所有参与者提供了最多五次会话的支持机会，包括在最初计划的三次会话之后的两次额外会话。这是为了确保参与者在缓解其痛苦记忆影响方面的需求得到充分满足。
在第二步中，所有注册的参与者都被随机分配到两个实验组之一（EMDR、Posner）。每组包括25名参与者。两组在年龄上有所不同（EMDR组：23.08；标准差：4.3 vs Posner组：25.36；标准差：2.9；t
48= -2.1，p = 0.03，Cohen d = -0.61），但在性别上没有差异（EMDR组：10名男性，15名女性 vs Posner组：12名男性，13名女性；p = 0.56）。
在所有会话中，都高度重视环境的组织，精心设计以重现心理治疗会话中常见的温馨和邀请氛围。
在EMDR治疗中，参与者坐在椅子上，面对治疗师，并稍微向右倾斜，以方便进行眼球运动，按照EMDR协议进行。在Posner协议中，参与者注视着显示Posner范式的电脑屏幕。治疗师坐在旁边，确保参与者保持对屏幕的注意力，而不移动眼睛。
随后，参与者被联系以安排三次45分钟的会话。他们被告知每节会话必须在上一节会话后七天内完成，这符合实验设计。这一规则的建立是为了确保遵循标准EMDR协议中关于记忆处理的参数和临床指南（
52）。此外，实施这一标准允许我们重现一个典型的个体心理治疗计划。
### 治疗程序
#### 2.3.1 第一次会话
第一次会话的重点是讨论和处理参与者的高压力记忆。治疗从询问个人和家族历史（阶段1）开始。这一验证过程确保所选记忆符合纳入标准，并适合进一步治疗。在选择记忆并确认其与实验的兼容性后，评估相应的SUDs。
在选择记忆后，参与者通过链接在线完成事件影响量表修订版（IES-R）问卷（
53），这是一份标准化的心理测量工具，包含22个项目，用于评估创伤后症状的存在。该自我完成的工具包含三个子量表：再体验、高唤醒和回避。受访者必须根据他们在过去7天内对创伤事件的体验，对每个项目进行评分，范围从0（一点也不）到4（极度）。IES-R在多种人群和语言中表现出强大的可靠性和有效性，使其成为临床筛查和研究的宝贵工具（
54、
55）。内部一致性，通过Cronbach’s alpha测量，通常在总量表上保持高值（通常为0.81–0.93），其子量表（再体验、高唤醒和回避）通常在0.74到0.88之间（例如，
56、
57）。此外，创伤后应激障碍检查表（PCL-5）（
58）是一种20项的自我报告测量工具，用于评估DSM-5中描述的20种PTSD症状，每个症状对应特定的PTSD症状。参与者被要求在0（一点也不）到4（极度）的李克特量表上进行评分。PCL-5在各种人群和情境中表现出极高的可靠性。内部一致性在临床和非临床样本中通常在0.94到0.96之间（
59、
60）。子量表也显示出强大的内部一致性，α值高于0.79（
61）。测试-重测可靠性也很强，在几天到几周的间隔中，系数在0.82到0.89之间（
59）。
在填写了标准EMDR协议中的两个问卷后，参与者会接受关于EMDR的教育，包括“停止”信号，用于第一组暂停BLS，或用于第二组的Posner协议。然后，准备阶段（阶段2）可以开始。参与者被鼓励选择一个让他们感到舒适和积极的地方。对于接受传统EMDR治疗的参与者，安全的地方是通过一系列缓慢的眼球运动来加强的。
对于Posner组的参与者，安全的地方是按照EMDR协议的类似方式安装的。然而，他们并未使用任何眼球运动来加强安全地方的意象。两组参与者都被要求选择一个关键词，如森林、海洋、山脉、宁静等，以与他们选择的安全地方建立联系。然后，他们被指导创建一个将此关键词与所选安全地方联系起来的思维联系。在接受眼球运动刺激的组中，通过一系列缓慢的眼球运动来增强与关键词的联系。在安装了安全的地方后，我们进入标准EMDR协议的第三阶段，即评估阶段。在这个阶段，参与者被指导回忆不愉快的记忆。他们被要求通过回答以下问题来识别记忆中最不愉快的部分的特定图像：“当你想到那个记忆时，哪个图像或画面代表最糟糕或最强烈的部分？你想象到了什么？”此外，参与者还被要求说明与记忆相关的负面信念，使用的问题是：“当你想到那个记忆或图像时，你现在对自身有什么负面信念？”负面思维可以分为三个主要领域：责任（强调自我缺陷和内疚）、安全和对选择的控制。同样，每个参与者也被要求指出积极的信念，使用的问题是：“当你提到记忆、图像或事件时，你现在希望相信什么关于自身？”积极的信念也被分为三个主要领域：责任（分为自我缺陷和内疚）、安全和选择控制。一旦确定了负面和正面的信念，我们评估正面认知的有效性（VoC），即参与者对正面认知在不愉快记忆中的信任程度。问题为：“当你想到那个记忆或图像时，你觉得（重复正面认知）在多大程度上对你来说是真实的？在1到7的量表上，1代表完全不真实，7代表完全真实。”
在这一阶段，我们确定了与记忆相关的情绪。我们还评估了SUDs水平，并确定了参与者感到与记忆相关困扰的身体部位。对于接受Posner刺激的组，我们进行了一次简短的培训，以帮助参与者熟悉Posner实验范式。这包括阅读屏幕上的说明，并进行几次训练试验（即24次），在此期间参与者被明确训练在不移动眼睛的情况下转移注意力，保持对屏幕中心的注视，只根据箭头指示转移注意力。在初始会话结束时，每位参与者都会被提示回忆一个让他们感到平静的安全地方，以离开治疗环境。
#### 2.3.2 第二次会话
在第二次会话中，两组都进行了不愉快记忆的再处理。每位参与者都会回顾第三阶段中出现的元素，此外，在开始新会话之前，会提醒他们使用“停止”信号以防处理变得过于强烈。然后，会读出初始指示：“每隔一段时间，我会对你的体验进行一次简单的检查。你只需告诉我你在经历什么，以便我可以做出适当的决定。没有正确或错误的方式进行EMDR。有时事情会改变，有时不会。只需给我准确的反馈，让一切自然发生。请记住，你是掌控局面的，如果需要停止，只需使用你的停止信号。”
在评估SUDs水平以及（负面和正面）认知后，进入脱敏阶段（阶段4）。对于接受Posner刺激的组，会进行一次简短的额外培训，以确保参与者理解Posner范式的任务，并且能够在不移动眼睛的情况下完成任务，保持对屏幕中心的注视，仅根据箭头指示转移注意力。在这一组中，准备了大约35秒的实验块，以尽可能接近标准EMDR协议中规定的刺激范围。
第二次会话的结束涉及两组都回忆安全的地方，以结束再处理过程。参与者被告知处理可以继续进行，并且他们可能会注意到新的见解、感觉、想法、记忆或梦境。他们被建议记录这些经历，如果发生的话，并在第三次会话中进行讨论。治疗师在整个三节会话中都提供了心理支持。最后，参与者也被建议使用安全的地方来缓解因过度思考而产生的痛苦或不适。
#### 2.3.3 第三次会话
第三次也是最后一次会话，两组都以回顾前一次会话的内容开始，根据评估协议（
52），让参与者回忆前一次会话的内容。参与者还被询问是否在前一次会话中注意到可能的变化，以及他们目前对正在处理的记忆的感知。
在这一阶段，重新评估了SUDs，并且如果它仍然不同于0，脱敏会继续进行；如果它已经降至0，则进行正面认知的安装，按照标准EMDR协议进行。正如惯例，这一会话以提醒安全的地方结束，并且告知参与者处理可以在会话结束后继续进行。他们被建议记录任何出现的体验，并在第三会话中进行讨论。治疗师在所有三节会话中都提供心理支持。最后，参与者被建议使用安全的地方来缓解因过度思考而产生的痛苦或不适。
#### 2.3.4 Posner任务
为了保持与传统EMDR会话的治疗等效性，计算机化的Posner任务按照与EMDR双侧刺激相同的时序结构进行。每个实验块持续约35秒（与标准EMDR中25-35次刺激相似），在每个刺激之间有短暂的暂停，允许进行与传统EMDR相同的治疗检查（即询问参与者当前的体验、SUDs水平和任何出现的想法或感觉）。实验块的总数由与传统EMDR相同的临床标准决定，即当参与者报告痛苦显著减少或当处理自然结束时。
在这一阶段，我们评估了与记忆相关的感受。我们还评估了SUDs水平，并确定了参与者感到与记忆相关困扰的身体部位。对于接受Posner刺激的组，我们进行了简短的培训，以确保参与者理解Posner范式的任务，并且能够在不移动眼睛的情况下完成任务，保持对屏幕中心的注视，仅根据箭头指示转移注意力。在实验过程开始之前，所有参与者都进行了一个15次试验的练习块。每位参与者进行了不同数量的实验块，最少7次，最多34次（平均19.6次）。
### 统计分析
#### 2.4.1 Posner任务
在进行统计分析以测试Posner任务获得的注意力表现之前，所有反应时间（RTs）超过实验组均值的两倍标准差的响应被视为异常值。这一过程导致每个试验类型中少于2%的响应被排除。随后，个体平均RTs被输入到重复测量的ANOVA中，考虑的因素包括会话（第二次、第三次）和试验类型（有效、中性、无效）。重要的是，由于不同参与者分配的实验块数量不同，个体的总试验次数被作为协变量纳入ANOVA。任何显著的主效应和交互作用都进一步通过Bonferroni
后测比较进行探讨。
#### 2.4.2 治疗效果
SUDs、PCL-5和IES-R临床指标的分数被用于分析治疗效果。在IES-R的情况下，我们考虑了总分数以及不同子量表的分数（即再体验、高唤醒和回避）。更具体地说，对于这些因变量，我们拟合了两组互补的线性混合效应模型。
在第一组模型中，我们评估了整体的预后症状减少，以及这种变化是否被年龄所调节。因此，我们将时间（预、后）作为被试内因素，治疗（EMDR vs Posner）作为被试间因素，并将年龄作为连续预测变量。所有主效应及其交互作用（时间×治疗、时间×年龄、治疗×年龄，以及时间×治疗×年龄）都被指定为固定效应。为了考虑重复测量，我们加入了被试的随机截距。固定效应的检验基于Type III求和平方。
第二组模型则用于评估治疗相关的症状变化是否因性别而有所不同。性别被作为分类的被试间因素，取代了年龄。这导致了2（时间：预、后）×2（治疗：EMDR、Posner）×2（性别：男性、女性）的混合模型，其中被试的随机截距也被包含。同样，所有主效应和交互作用（时间×治疗、时间×性别、治疗×性别，以及三重交互作用时间×治疗×性别）都通过Type III求和平方进行测试。
所有统计分析均在Jamovi（版本2.6.44）中进行，使用GAMLj3模块进行线性混合模型。
作为进一步的步骤，我们使用Jamovi的TOSTER插件（
62）运行等效性分析，以确定Posner的有效性是否可以被视为与EMDR等效（
63、
64）。首先，对于SUDs、IES-R和PCL-5的评分，我们计算了治疗效果。这在个体层面计算为后与前会话之间的平均差异。对于所有这些测量，零假设是（Posner – EMDR）≥ δ，而替代假设是（Posner – EMDR）< δ，其中δ是基于临床相关性的最小范围（
65）。如果90%置信区间（CI）完全位于由±δ定义的范围内，就可以得出Posner与EMDR在这些测量上等效的结论。对于SUDs，δ设为3，对于IES-R，δ设为10，对于PCL-5，δ设为1。这些由临床专家基于共识和实践经验以及对现有指南和实证数据的深入审查确定，以帮助他们定义这些量表上的显著变化。
为了验证初始由测试两组差异确定的样本量是否仍然提供了足够的统计功效，以检测TOST等效性测试中的等效性，我们进行了< i>后验功效分析。这里，我们使用了等效性界限，以及观察到的改变分数（后 – 前）的合并标准差。结果显示，在SUDs和IES-R中，功效达到99.9%，确认了我们的样本量足以在这些界限内检测到等效性。然而，对于PCL-5，< i>后验功效分析得出的功效为76.8%，略低于常规的80%阈值。因此，我们建议对PCL-5的结论要谨慎。PCL-5显示出更大的响应变化，表明未来的研究应包括更大的样本量，以提供更明确的关于这些测量等效性的结论。
最后，根据Jacobson和Truax（
70）的方法，我们计算了可靠的改变指数（RCI），以确定前后的差异是否超过了测量误差预期。使用我们样本的基线标准差和已发表的测试-重测可靠性，可靠改变阈值被估计为PCL-5为17.5分，IES-R为13.5分。具体来说，对于PCL-5，我们依赖于Wortmann等人（
60；rtt = .84）报告的测试-重测可靠性，而对于IES-R，则使用Creamer、Bell和Failla（
66；rtt = .91）报告的值。
### 结果
#### 3.1 Posner任务
与传统的Posner任务结果一致（
22），我们的参与者在有效目标（246.5毫秒）与无效目标（293.4毫秒，p <.001）之间表现出显著的差异（F
(2,48) = 63.1，p <.001，η
2p = .72；见
图3）。注意力的好处（Bonferroni
后测比较：有效与中性试验之间的RT差异；34.3毫秒，p <.001）和代价（Bonferroni
后测比较：无效与中性试验之间的RT差异；13.4毫秒，p = .01）也显著（见
图3）。未发现会话与总试验数之间的主效应或交互作用（两者p >.2），表明在Posner任务中，第二和第三会话之间或随试验数量变化，表现没有差异。
#### 3.2 治疗效果
对于SUDs，时间的主效应显著（F(1,47) = 634.22，p <.001；估计值=6.82，t
47=25.18），后评分显著低于前评分（见
图4）。年龄也显著（F(1,46)=6.35，p=0.015；估计值=0.12，t
46=2.52），并且年龄×时间的交互作用显著（F(1,47)=6.15，p=0.017；估计值=-0.18，t
47= -2.48），表明年长的参与者表现出较小的减少。未发现治疗（F(1,46)=0.40，p=0.53）的主效应，或时间×治疗（F(1,47)=0.1，p=0.75）或年龄×治疗（F(1,46)=0.70，p=0.41）的交互作用。
对于PCL-5，时间的主效应显著（F(1,47)=149.42，p <.001；估计值=22.72，t
47=12.22），后评分显著低于前评分（见
图4）。年龄不显著（F(1,46)=0.000236，p=0.98），年龄×时间的交互作用也不显著（F(1,47)=0.0012，p=0.97）。未发现治疗（F(1,46)=0.13，p=0.72）或时间×治疗（F(1,47)=0.06，p=0.81）的主效应。然而，年龄×治疗的交互作用达到显著（F(1,46)=4.29，p=0.044；估计值=1.81，t
46=2.07），表明两组之间存在不同的年龄相关效应。
对于IES-R总评分，时间的主效应显著（F(1,47)=206.48，p <.001；估计值=29.52，t
47=14.37；见
图4）。年龄不显著（F(1,46)=0.13，p=0.72），治疗也不显著（F(1,46)=0.053，p=0.82）。同样，没有发现任何双变量交互作用（年龄×时间：F(1,47)=0.83，p=0.37；年龄×治疗：F(1,46)=3.83，p=0.057；时间×治疗：F(1,47)=1.23，p=0.27）。
对IES-R子量表（再体验、高唤醒和回避；见
图5；
补充材料中完整报告模型的输出）的分析一致显示，时间的主效应显著（所有F值 >139.8，所有p <.001），预后评估之间的显著减少（见
图5）。在三个子量表上未发现治疗或年龄的主效应（所有p ≥.28），也没有涉及时间的显著双变量交互作用（所有p ≥.18）。值得注意的是，在再体验子量表上，年龄×治疗的交互作用显著（F(1,46)=4.65，p=0.036；估计值=0.093，t
46=2.16），表明症状表达在两组之间随年龄变化而有所不同。
#### 图5
**图5**。在治疗会话中，PTSD症状维度的变化。左侧图表显示了再体验、高唤醒和回避三个子量表的平均值，中间图表显示了个体数据点（绿色=预，橙色=后），连接线表示同一参与者内的变化，箱线图总结了群体分布，右侧图表通过小提琴图展示了同一试验类型的分数密度分布。
### 讨论
在本研究中，我们的目标是通过比较传统方法与眼球运动和双侧刺激的效果，以及使用内源性视觉空间注意力范式（即Posner任务）的替代方法，评估EMDR疗法对SUDs、IES-R和PCL-5指标的综合影响。
#### 4.1 临床效果与机制
我们的研究结果表明，传统的EMDR和Posner范式在所有评估
