综述：经皮途径与切开途径在B型主动脉夹层治疗中的血管内主动脉修复术比较：一项荟萃分析

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Comparison of percutaneous vs. cutdown access for endovascular aortic repair in the treatment of type B aortic dissection: a meta-analysis

主动脉夹层微创修复（PEVAR）与股动脉切口修复（CEVAR）对比研究显示PEVAR在缩短住院时间（MD=-2.16天）、手术时间（MD=-40.87分钟）、降低股动脉感染（OR=0.44）、心并发症（OR=0.76）和淋巴囊肿（OR=0.49）方面更优，但存在假性动脉瘤（OR=2.64）和缝合失败（OR=2.61）风险增高。

　　在当前医学研究领域，针对主动脉夹层（TBAD）的治疗方法持续受到关注，尤其是微创技术的应用。近年来，随着血管外科技术的不断进步和医疗设备的革新，微创治疗方式逐渐成为治疗TBAD的首选方案。其中，经皮内血管修复术（PEVAR）与传统切开法内血管修复术（CEVAR）作为两种主要的微创手术方式，其在安全性、疗效及患者术后恢复方面表现出不同的特点。本研究通过系统综述和荟萃分析的方法，对这两项技术进行了全面比较，旨在为临床医生提供更为科学和客观的决策依据。

主动脉夹层是一种急性血管疾病，具有较高的发病率和死亡率。根据其解剖学特征，主动脉夹层通常被分为Stanford A型和B型。其中，B型主动脉夹层更倾向于采用微创治疗方式，因其手术风险相对较低，且能够有效避免传统开放手术带来的较大创伤。内血管修复术（EVAR）作为一种微创技术，已被广泛应用于B型主动脉夹层的治疗中。与传统的开放手术相比，EVAR具有更小的手术切口、更短的住院时间、更少的术后并发症等优势，使其成为越来越多外科医生的首选。

然而，在实际应用中，EVAR的实施方式也存在一定的差异。PEVAR作为一种更为先进的微创技术，采用经皮穿刺的方式进入股动脉，从而减少了手术切口的大小，提高了患者术后的生活质量。而CEVAR则需要在股动脉处进行切开，虽然能够提供更直接的血管控制，但手术创伤相对较大，术后感染风险也较高。因此，两种方法在实际应用中各有优劣，如何在临床中选择最合适的手术方式，成为当前研究的重点之一。

本研究通过检索PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library四个数据库，获取了截至2025年3月31日的相关文献。最终纳入了24项研究，共计28,263名患者，其中14,534名接受了PEVAR治疗，13,729名接受了CEVAR治疗。研究结果表明，PEVAR在多个关键指标上优于CEVAR。首先，PEVAR患者的平均住院时间显著缩短，相较于CEVAR减少了约2.16天，这一差异具有统计学意义。其次，PEVAR的手术操作时间也明显减少，平均缩短了40.87分钟。此外，术后恢复时间较短，患者在术后1天内的住院时间也明显缩短。这些结果表明，PEVAR在手术效率和患者康复速度方面具有明显优势。

在术后并发症方面，PEVAR显著降低了 groin（腹股沟区域）感染的发生率，与CEVAR相比，其感染风险降低了约56%。这可能与PEVAR的微创特性有关，因为较小的切口和局部麻醉的使用，有助于减少术后感染的机会。此外，PEVAR还显著减少了心相关并发症的发生率，如心律失常、心肌梗死等，降低了约24%的风险。同时，PEVAR在淋巴囊形成方面也表现出优势，其发生率比CEVAR降低了约51%。这些结果表明，PEVAR在术后并发症控制方面具有一定的优势，能够为患者提供更为安全的治疗选择。

然而，PEVAR并非没有缺点。研究发现，PEVAR组中，手术缝合失败和假性动脉瘤的发生率均高于CEVAR组。手术缝合失败的发生率约为CEVAR组的2.61倍，假性动脉瘤的发生率约为2.64倍。这可能与PEVAR的微创操作方式有关，因为穿刺进入血管的过程缺乏直接的视觉控制，容易导致血管损伤或闭合不全。此外，PEVAR的实施需要依赖于专门的闭合设备，如Perclose ProGlide?，这不仅增加了手术成本，还可能对某些患者产生额外的负担。

值得注意的是，本研究并未发现PEVAR和CEVAR在以下指标上存在显著差异：估计的失血量、ICU住院人数、血肿、急性肾损伤、下肢再血管化、缺血性结肠炎和深静脉血栓。这表明两种方法在这些方面的安全性相似，可能与手术技术的成熟度和医生操作的熟练程度有关。尽管PEVAR在某些方面表现出优势，但其较高的并发症发生率仍需引起重视，尤其是在手术缝合失败和假性动脉瘤方面。

为了进一步验证研究结果的可靠性，本研究还进行了亚组分析和敏感性分析。亚组分析结果显示，PEVAR在长期随访（至少6个月）的情况下，仍然能够保持其在住院时间、手术时间、术后恢复和 groin感染方面的优势。然而，对于某些并发症，如假性动脉瘤和手术缝合失败，长期随访并未显著改变其发生率。敏感性分析则表明，研究结果在某些指标上较为稳定，但在失血量和ICU住院人数方面可能存在一定的不稳定性，这可能与研究样本的多样性或数据收集方法的差异有关。

此外，本研究还评估了纳入文献的质量。通过使用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）和Cochrane偏倚评估工具，研究者对纳入的24项研究进行了质量评分。结果显示，大部分研究的质量较高，尤其是在手术技术、患者选择和随访数据方面。然而，由于研究类型主要为回顾性队列研究和前瞻性研究，而随机对照试验（RCT）数量较少，这可能对研究结果的全面性和准确性产生一定影响。因此，未来的研究需要更多高质量的RCT数据，以进一步验证PEVAR与CEVAR在治疗TBAD中的实际效果。

本研究的结论表明，PEVAR作为一种微创技术，在多个方面优于CEVAR，包括住院时间、手术时间、术后恢复和感染控制。然而，其在手术缝合失败和假性动脉瘤的发生率方面也存在一定风险。因此，临床医生在选择手术方式时，应综合考虑患者的个体情况，如股动脉直径、血管钙化程度、体重等因素，以确定最适合的治疗方案。对于某些特定患者群体，如存在显著股动脉钙化或肥胖情况，CEVAR可能更为稳妥，因为其能够提供更直接的血管控制，从而降低某些并发症的风险。

总体而言，PEVAR作为一种新型微创手术方式，具有显著的临床优势，能够为TBAD患者提供更为便捷、安全和高效的治疗选择。然而，其应用仍需谨慎，特别是在手术缝合失败和假性动脉瘤方面，应加强术前评估和术后监测，以确保手术的成功率和患者的安全。此外，随着技术的不断进步和设备的更新，未来有望进一步提高PEVAR的手术成功率，降低其并发症发生率，从而使其成为治疗TBAD的更优选择。