老年早期ER+HER2-乳腺癌放疗降级策略的十年趋势：基于国家癌症数据库的真实世界研究

《Annals of Surgical Oncology》：Radiation De-Escalation in Older Women with Early-Stage ER+/HER2– Invasive Breast Cancer

本文针对≥70岁早期ER+HER2-乳腺癌患者放疗过度使用问题，通过分析2012-2021年国家癌症数据库12万例患者数据，发现放疗省略率从53.7%降至46.8%，而中度大分割放疗使用率翻倍至32.9%。研究表明在学术中心和高手术量医院更易采用短程放疗方案，为优化老年乳腺癌治疗决策提供了重要循证依据。

　　

在乳腺癌治疗领域，老年患者群体的治疗方案选择始终存在微妙平衡。对于70岁以上早期激素受体阳性HER2阴性（ER⁺HER2^-）乳腺癌患者，国际指南自2004年起就允许在保乳手术后省略放疗，仅采用内分泌治疗。这一推荐基于CALGB 9343和PRIME II等里程碑式临床试验证据，表明放疗虽能降低局部复发风险，却未能改善总生存期。然而令人困惑的是，尽管有明确循证医学支持，美国临床实践中放疗省略率始终未能显著提高，这引发了研究者对当前治疗模式合理性的深入思考。

更复杂的是，放疗技术本身正在经历革命性变革。传统常规分割放疗（CF）需要25次以上治疗，而中度大分割（MHF）、超大分割（UHF）和部分乳房照射（PB）等短程方案的出现，极大地降低了治疗负担。这些技术进步是否改变了临床医生的决策模式？老年患者是更多地选择完全省略放疗，还是转向更便捷的短程方案？这些问题对优化医疗资源配置和提升患者生活质量至关重要。

为此，杜克大学医学院Ton Wang教授团队开展了一项大规模回顾性研究，分析了2012-2021年美国国家癌症数据库（NCDB）中121,160例符合放疗省略条件的患者数据，系统评估了十年间放疗实践模式的变化趋势。该研究近期发表于《外科肿瘤学纪事》（Annals of Surgical Oncology），为老年乳腺癌治疗降级策略提供了最新证据。

研究团队利用国家癌症数据库这一覆盖美国80%以上乳腺癌病例的临床登记系统，筛选了年龄≥70岁、pT1期、临床淋巴结阴性（cN0）、ER⁺HER2^-浸润性乳腺癌接受保乳手术的患者。通过多变量逻辑回归模型，分析了患者人口学特征、肿瘤生物学特性、医疗机构因素与治疗选择间的关联，特别关注了不同放疗方案（省略、部分乳房照射、超大分割、中度大分割和常规分割）的分布趋势。

放疗实践模式的十年变迁

研究发现，十年间美国老年乳腺癌患者的放疗模式发生了显著转变。整体上，放疗省略率呈现先升后降的V型曲线：从2012年的53.7%上升至2015年的57.9%，随后持续下降至2021年的46.8%。这一变化趋势与短程放疗方案的普及密切相关。

最引人注目的是中度大分割放疗的迅速普及，其使用率从2012年的16.4%大幅上升至2020年的37.0%，2021年虽略有回落仍保持32.9%的高比例。与此同时，常规分割放疗则从17.1%急剧萎缩至2.0%，体现了临床实践向更高效治疗方案的根本性转变。部分乳房照射使用率保持稳定（9.0%至10.6%），而超大分割放疗在2020-2021年间呈现快速增长势头，从4.6%升至7.7%。

年龄分层分析显示，治疗选择与患者年龄密切相关。80-84岁患者中67.0%省略放疗，85岁以上群体这一比例高达82.8%。相比之下，70-74岁患者中仅34.9%选择放疗省略，且该年龄段常规分割放疗使用率下降最为明显。

影响放疗决策的关键因素

多变量分析揭示了影响治疗选择的多元因素。年龄是最强预测因子：与70-74岁患者相比，75-79岁、80-84岁和85岁以上患者接受任何放疗的几率逐步降低（OR 0.62、0.37、0.20）。合并症较多的患者也更倾向于省略放疗（Charlson-Deyo评分≥1者OR 0.77-0.89）。

种族差异显著：西班牙裔（OR 1.08）和亚裔（OR 1.27）患者比非西班牙裔白人更可能接受放疗，而其他种族群体放疗几率较低（OR 0.78）。肿瘤特征同样影响决策：孕激素受体阴性（PR^-）、高级别、较大肿瘤（cT2）和小叶癌患者更可能接受放疗。

医疗机构特征显著影响治疗方案选择。与南部地区相比，中西部、东北部和西部医疗机构更倾向于采用放疗（OR 1.21-1.35）。学术研究型医院和综合网络癌症项目比综合社区癌症项目更可能选择短程放疗方案。高手术量医院也更少采用常规分割放疗（OR 0.57）。

短程放疗的采纳障碍与促进因素

在接受放疗的患者中，特定群体更可能接受常规分割而非短程方案。非西班牙裔黑人（OR 1.34）和西班牙裔患者（OR 1.20）接受常规分割放疗的几率较高，而非西班牙裔亚裔（OR 0.67）和老年患者（75岁以上OR 0.57-0.92）则更可能接受短程方案。

医疗机构因素再次显现重要性：中西部和东北部机构比南部机构更少采用常规分割放疗（OR 0.57-0.68）。学术研究项目和综合网络癌症项目也比社区癌症项目更倾向于短程方案（OR 0.74-0.77）。高手术量医院常规分割使用率显著较低（OR 0.57）。

时间趋势分析显示，与2012年相比，2013年起接受常规分割放疗的几率逐年显著下降（OR 0.05-0.73），反映了全国范围内向短程放疗方案的持续转变。

研究结论与临床意义

本研究揭示了美国老年早期乳腺癌放疗实践的复杂图景。尽管有高级别证据支持放疗省略的安全性，但十年来放疗省略率不升反降，可能与短程放疗方案的普及相关。这种转变既反映了治疗模式的现代化进步，也提示了潜在过度治疗的风险。

研究强调了两条并行的放疗降级路径：对于适合省略放疗的患者，应充分探讨完全省略的可行性；对于选择放疗的患者，则应优先考虑短程方案而非常规分割。这种个体化策略既能保障肿瘤控制效果，又能最大限度减少治疗负担和毒性。

医疗机构类型和地理区域对治疗选择的显著影响，提示了医疗政策、报销机制和继续教育在推广循证实践中的关键作用。学术中心和大型医疗中心更早采纳短程方案的倾向，为知识传播和质量改进提供了重要启示。

值得注意的是，尽管短程放疗方案已获主要指南推荐，但其在美国的普及速度仍慢于英国等国家。这种差异凸显了跨国比较研究和实施科学研究的重要性，有助于识别并解决循证实践推广中的系统性障碍。

本研究作为迄今为止最大规模的同类研究，为老年乳腺癌治疗优化提供了实时证据。随着人口老龄化和乳腺癌发病率持续上升，平衡治疗效果与生活质量的个体化策略变得愈发重要。未来研究方向应包括开发更精准的放疗降级选择标准、评估不同策略的成本效益、以及探索患者价值观和偏好如何影响治疗决策。

主要技术方法概述

研究基于美国国家癌症数据库（NCDB）2012-2021年数据，纳入121,160例≥70岁、pT1cN0 ER⁺HER2^-乳腺癌保乳术后患者。通过多变量逻辑回归分析放疗模式趋势，将放疗分为省略、部分乳房照射（PB）、超大分割（UHF，1-14次）、中度大分割（MHF，15-24次）和常规分割（CF，≥25次）五类，评估患者、肿瘤和医疗机构因素与治疗选择的关联。

研究结果分析

总体特征与治疗模式分布

研究队列中位年龄75岁，87.9%为非西班牙裔白人，76.1%合并症评分为0。大多数为低级别肿瘤（6.4%为3级），77%为导管癌。49.0%患者接受辅助放疗，其中MHF最常见（61.7%），其次为PB（17.0%）、CF（12.9%）和UHF（8.4%）。内分泌治疗使用率79.3%，41.9%患者同时接受放疗和内分泌治疗。

放疗省略与接受的预测因素

多因素分析显示，年龄增长、合并症评分增高显著降低放疗接受几率。种族、肿瘤分级、组织学类型、T分期、医院特征等因素均独立影响治疗决策。接受腋窝手术分期和内分泌治疗的患者更可能接受放疗。时间趋势显示2016年前放疗省略率上升，之后持续下降。

短程放疗采纳的影响因素

在放疗患者中，非西班牙裔黑人和西班牙裔人群更可能接受CF而非短程方案，而亚裔和老年患者更可能接受短程放疗。学术机构、高手术量医院更少采用CF。2013年起CF使用率逐年显著下降，反映实践模式转变。

结论与展望

本研究证实了老年早期乳腺癌放疗实践的显著变迁，主要表现为CF方案急剧减少和MHF方案普及。然而，适合省略放疗患者的放疗使用率反而上升，提示需要加强循证指南实施。医疗机构特征对治疗选择的显著影响表明，优化实践模式需要针对性的质量改进措施。促进短程放疗方案的使用，特别是对于选择放疗的适合省略患者，是避免过度治疗的关键策略。