链球菌性假体周围感染治疗失败风险研究：DAIR手术与无乳链球菌的特殊性分析

《Arthroplasty》：Treatment failure and associated risk factors for periprosthetic-joint infections caused by streptococci versus other etiologies: a single-center retrospective cohort study

本研究针对链球菌性假体周围感染(PJI)治疗方案存在的争议，通过单中心回顾性队列研究分析404例患者数据。研究发现链球菌PJI的2年治疗失败率(23%)与其他病原体所致PJI(21%)无显著差异，但无乳链球菌(Streptococcus dysgalactiae)感染和清创抗生素假体保留(DAIR)手术是链球菌PJI治疗失败的独立危险因素(OR=9.45和9.31)。结果表明链球菌PJI特别是无乳链球菌感染需采取更积极的手术方案，为临床治疗策略优化提供了重要依据。

　　

随着人口老龄化进程加速，全髋关节和全膝关节置换术数量呈现显著增长趋势。这些手术能有效改善患者生活质量，但术后并发症中最为棘手的当属假体周围感染(PJI)。据统计，初次关节置换后PJI发生率为1%-2%，而翻修手术后则高达4%-8%。这种感染不仅导致住院时间延长、医疗费用增加，更会显著提升患者致残率和死亡率。

链球菌作为PJI的第二大常见病原体(约占10%)，其治疗策略一直存在争议。传统观点认为链球菌对抗生素敏感且多表现为急性感染，适合采用清创抗生素假体保留(DAIR)手术。但近年多项研究显示链球菌PJI复发率高达20%-42%，提示这类感染可能比预期更难治疗。关于抗生素疗程、手术方式选择特别是DAIR的适用性，以及抗生物膜药物的有效性等问题，均缺乏共识。

为解答这些临床难题，Fischbacher团队在《Arthroplasty》发表了题为"链球菌性与其他病原体所致假体周围感染治疗失败及危险因素比较"的研究。这项单中心回顾性队列研究纳入了2009-2019年间404例PJI患者，其中62例(15%)为链球菌感染。研究采用德尔菲法国际多学科共识定义治疗失败标准，重点比较了链球菌与非链球菌PJI的2年治疗失败率，并深入分析了相关危险因素。

研究方法上，团队采用严谨的回顾性队列设计，严格遵循2021年欧洲骨与关节感染学会(EBJIS)诊断标准。研究纳入标准为年龄≥18岁的髋/膝关节PJI患者，排除失访和未签署知情同意者。手术方案根据标准化算法确定：急性感染多采用DAIR(均行聚乙烯垫片更换)，慢性感染或假体松动则根据软组织条件选择一阶段或两阶段翻修。微生物学分析包括血培养、滑液培养、组织标本培养和16S rRNA PCR检测。统计分析采用多因素logistic回归模型，以P<0.05为显著性标准。

研究结果呈现多个重要发现。在基线特征方面，链球菌PJI患者年龄更大(中位75岁 vs 69岁)，合并症更多(Charlson指数4 vs 4)，且急性感染比例更高(58% vs 43%)。手术方式分布显示，链球菌PJI接受两阶段翻修的比例达55%，DAIR仅占35%，表明临床实践中已倾向于更积极的手术策略。

治疗失败率分析显示，链球菌PJI总体失败率为23%(14/62)，与其他病原体PJI的21%(71/342)无统计学差异。这一发现与传统认知不同，可能归因于链球菌PJI接受更多两阶段翻修手术。多因素分析表明，链球菌感染本身并非治疗失败的独立危险因素(OR=1.55，P=0.35)，而混合感染(OR=6.71)和DAIR手术(OR=11.27)是显著危险因素，培养阴性感染则风险较低(OR=0.07)。

针对链球菌PJI的深入分析揭示重要规律：无乳链球菌感染的治疗失败率高达50%(8/16)，是多因素分析中最强的独立危险因素(OR=9.45)。DAIR在链球菌PJI中的失败率达41%(9/22)，显著高于其他手术方式(12%)。值得注意的是，抗生物膜抗生素(如利福平)在链球菌PJI中未显示保护作用，这与既往研究结论一致。

讨论部分指出，本研究结果与近年多项研究共同质疑DAIR在链球菌PJI中的适用性。无乳链球菌的特殊致病性可能与其生物膜形成能力相关，尽管相关机制仍需深入探索。作者建议对链球菌PJI特别是无乳链球菌感染采取更积极的手术策略，如直接选择假体更换而非DAIR。对于已接受DAIR的无乳链球菌感染，可考虑延长抑制性抗生素疗程。

该研究的临床意义在于为链球菌PJI治疗提供了循证依据，挑战了"链球菌感染易治"的传统观念，强调病原体亚型和手术方式选择对预后的重要影响。特别是无乳链球菌应被视为"难治性"病原体，这一认识将直接影响临床决策。研究同时指出需要进一步探索链球菌各菌株的微生物学差异，特别是生物膜形成机制，为开发更有效的治疗策略提供方向。

研究局限性包括回顾性设计、部分链球菌菌株样本量小以及无法准确记录抗生素治疗时长等。但研究的优势在于大样本量、长期随访以及治疗策略的一致性，为临床实践提供了有价值的高级别证据。