延长俯卧位通气对ARDS患者无死亡率获益但可降低ICU工作负荷：一项临床实践视角的述评

《Critical Care》：Prolonged prone positioning in ARDS: No mortality benefit, no increased risk–But what about the reduced ICU staff workload?

本刊推荐：针对Jung等系统评价指出延长俯卧位通气(PP)对ARDS患者无死亡率获益但未增加风险，Domizi等基于COVID-19疫情期间实战经验，提出延长PP可通过减少翻身频次显著降低ICU医护人员工作负荷，且并发症风险与体位转换操作而非俯卧位本身相关，为重症资源配置紧张情境下优化治疗策略提供重要实践依据。

　　

在重症医学领域，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）始终是危及患者生命的重大挑战。俯卧位通气（PP）作为中重度ARDS的经典治疗手段，通过改善肺通气/血流比值、促进分泌物引流等机制提升氧合，已被多项研究证实能降低患者死亡率。然而传统PP方案通常要求每12-16小时进行仰卧位-俯卧位转换，频繁的体位翻转不仅需要多名医护人员协同操作，更伴随着气管导管移位、血管通路脱落等风险。2020年COVID-19疫情爆发期间，重症监护室（ICU）面临患者激增与人力资源短缺的双重压力，促使临床工作者开始探索延长单次PP持续时间的新型实践模式。

近期《Critical Care》期刊同期发表了两种对立观点：Jung等学者通过系统评价与Meta分析指出，延长PP与传统PP在患者死亡率、氧合改善程度及压力性损伤等并发症方面均无显著差异，认为当前证据不足以支持常规应用延长PP。而来自意大利安科纳联合大学的Domizi等学者则以" Matters Arising "形式提出临床实践视角的补充见解。该团队曾在疫情初期率先实施平均36小时/周期的延长PP方案，并发现该策略可能带来超越死亡率指标的重要价值。

为验证延长PP的临床可行性，研究团队回顾性分析了COVID-19相关ARDS患者的临床数据。通过对比传统PP与延长PP方案的实施效果，重点评估了两种模式对医护人员工作负荷、并发症发生率及氧合维持时长的影响。研究采用前瞻性观察与回顾性数据分析相结合的方法，对来自18张床位ICU的病例资料进行整理，其中延长PP组患者单次俯卧位维持时间显著延长至36小时左右，而总俯卧位时间与传统组保持一致。

工作量评估结果

数据显示，延长PP方案通过减少体位翻转频次，使医护人员每日花费在体位管理上的时间大幅缩减。在疫情高峰期，传统PP方案要求每日至少进行1-2次翻身操作，每次需4-5名医护人员参与；而延长PP将每日操作频次降低至0.5-1次，直接缓解了因人员短缺及新手培训压力带来的运营负担。

并发症监测结果

压力性损伤发生率在两组间无统计学差异，但导管相关意外事件（如血管通路脱落、气管导管移位）呈现下降趋势。值得注意的是，这些并发症多发生于体位转换过程中而非俯卧位维持期间，提示减少翻身次数可能间接提升治疗安全性。

氧合动力学特征

虽然PaO₂/FiO₂比值的绝对增幅在两组间相似，但延长PP组患者表现出更持久的氧合改善效果。这种"时间累积效应"可能源于延长PP对肺复张过程的持续促进作用，为探索个体化通气策略提供了新方向。

Domizi等强调，在医疗资源紧张的特殊情境下，延长PP展现出的"非死亡率获益"具有重要现实意义。其一，通过降低操作频次直接缓解医护人员体力负荷与心理压力；其二，减少体位转换次数可能降低医源性并发症风险；其三，持续俯卧位带来的稳态生理环境可能产生独特的治疗价值。这些发现提示，未来研究应突破以死亡率作为唯一终点的传统框架，纳入工作负荷、资源消耗等多维指标，构建更贴合临床实践的评价体系。该争论也反映出重症医学研究需加强方法论创新，例如采用实用性临床试验设计、建立动态生理指标监测体系等，从而更全面揭示治疗策略的综合价值。

尽管Jung等的Meta分析为延长PP的常规应用提供了谨慎的循证依据，但Domizi等的实践启示同样不可忽视。在重症医学迈向精准化、人性化的进程中，如何平衡循证医学证据与临床现实需求，将成为优化ARDS治疗策略的关键课题。这项源于疫情应急实践的经验总结，为构建韧性重症医疗体系提供了值得深入探讨的范本。