综述：血管舒张性休克中较高与较低血压目标对死亡率的影响：一项更新的系统评价和荟萃分析

《Critical Care》：Mortality effect of higher versus lower blood pressure targets in vasodilatory shock: an updated systematic review and meta-analysis

本综述系统评价了针对血管舒张性休克患者设定较高平均动脉压（MAP）目标（通常为80±5 mmHg）与较低目标（通常为65±5 mmHg）的随机对照试验（RCTs）。荟萃分析显示，较高MAP目标与28天死亡率增加10%（RR 1.10）相关，并可能导致更多心律失常（RR 1.32）和更少的肾脏替代治疗（RRT）无治疗天数。研究结论不支持在血管舒张性休克中普遍采用较高的固定MAP目标，强调了个体化血压管理的重要性。

　　

引言

维持足够的平均动脉压（MAP）是血管舒张性休克中保证器官和组织灌注的基础。血管升压药的使用需要在提高灌注压和其潜在毒性之间取得平衡。当前国际指南推荐初始MAP目标为65 mmHg，但临床实践中常设定更高目标，这反映了对低MAP风险的担忧以及对较高MAP相对安全性的认知。然而，针对较高MAP目标（≥75-80 mmHg）是否能改善预后，尤其是在慢性高血压或老年患者等亚组中，仍需明确。此前的研究和荟萃分析未能就较高MAP目标的优劣得出明确结论。

方法

本研究是一项遵循PRISMA指南的系统评价和荟萃分析，方案已在PROSPERO（CRD420251087844）预注册。检索了PubMed、Embase、CENTRAL和Scopus建库至2025年7月的文献。纳入标准为比较成人血管舒张性休克患者较高MAP目标（通常为80±5 mmHg或试验中生理性较高的目标）与较低MAP目标（通常为65±5 mmHg）的随机对照试验（RCTs）。主要结局是28天和90天的全因死亡率。次要结局包括肾脏结局（如RRT无治疗天数）和安全性结局（如心律失常）。数据分析采用随机效应模型、贝叶斯方法等进行。

结果

研究特征与偏倚风险

最终纳入4项RCTs，共3,873名患者。各研究中高低MAP目标的定义存在差异，但所有研究中，较低MAP组达到的MAP值均显著低于较高MAP组，且较高MAP组的去甲肾上腺素（NE）使用剂量更大、时间更长。偏倚风险评估显示，一项研究为低风险，三项研究存在一些担忧，主要与干预措施的偏离或可能高估效应量有关。

主要结局：全因死亡率

较高MAP目标与28天死亡率增加10%相关（风险比RR 1.10, 95% CI 1.01-1.19; P=0.037），异质性极低（I² = 0%）。90天死亡率也呈现类似的增加趋势（RR 1.10, 95% CI 1.00-1.22; P=0.051）。贝叶斯分析进一步支持了这一有害信号，显示较高MAP目标导致28天和90天死亡率增加的后验概率分别高达97.8%和98.7%。

亚组分析

针对90天死亡率的亚组分析显示，在年龄≥65岁的患者中，较高MAP目标与死亡率增加相关（RR 1.17, 95% CI 1.02-1.34），但在年龄<65岁患者中未观察到显著差异（RR 0.92, 95% CI 0.70-1.22）。在脓毒症休克患者或慢性高血压患者中，点估计值也提示潜在危害，但交互作用检验均不显著。使用ICEMAN工具评估后，认为这些亚组效应均缺乏高度可信性，表明这些患者特征可能并非真正的效应修饰因子。

次要结局

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  肾脏结局：较高MAP目标与较少的RRT无治疗天数显著相关（平均差MD -1.64天, 95% CI -3.05至 -0.23; P=0.02）。
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  安全性结局：较高MAP目标显著增加了心律失常的总体风险（RR 1.32, 95% CI 1.01-1.72），尤其是室上性心律失常（RR 1.71, 95% CI 1.12-2.61）。在心室心律失常、心肌损伤、出血、胃肠道缺血或肢体缺血方面，未观察到显著差异。

敏感性分析与证据质量

敏感性分析（如排除某项试点研究）和贝叶斯分析中使用不同先验分布或模型，均证实了主要结果的稳健性。根据GRADE系统评估，关于较高MAP目标增加死亡率的证据质量为中等。

讨论

这项更新的荟萃分析整合了超过3800名患者的数据，提供了迄今最有力的证据，表明在血管舒张性休克患者中普遍采用较高MAP目标（80±5 mmHg）与死亡率增加相关。这种危害信号在不同分析框架下保持一致，提示其可能具有生理学基础，而非偶然现象。潜在机制可能包括为达到更高血压目标而所需增加的血管升压药（主要是去甲肾上腺素）的毒性作用，如直接的心脏毒性（导致心律失常）、代谢紊乱、氧化应激加剧以及可能的免疫抑制和内皮损伤。近期对SEPSISPAM试验的再分析也支持这一观点，发现当实现较高MAP目标需要大剂量去甲肾上腺素或未能改善皮肤花斑时，死亡率会增加。

本研究的主要局限性在于纳入的RCT数量有限（k=4），且其中一项试验（65 Trial）在样本量上占主导地位，尽管其治疗对比与其他试验具有可比性。此外，现有数据无法深入探讨治疗效果的异质性，即无法识别可能从不同血压目标中受益或受害的特定患者表型。

结论与展望

结论指出，在血管舒张性休克患者中统一应用较高的MAP目标与死亡率增加相关，其危害需要数量（NNH）在28天时为33人，90天时为39人。因此，临床实践应避免常规追求较高的固定MAP目标。未来的研究方向应转向个体化的血流动力学管理，即根据患者的基线血压、组织灌注指标（如毛细血管再充盈时间）或其他个体化参数来设定血压目标，而不是采用“一刀切”的方法。诸如React-SHOCK等正在进行的临床试验结果，将有助于阐明个体化血压管理策略的价值。