综述：经腹膜与经腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术治疗上尿路尿路上皮癌的荟萃分析

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy: a meta-analysis of technical approaches for upper tract urothelial carcinoma

本综述系统比较了经腹膜（TLNU）与经腹膜后（RLNU）腹腔镜肾输尿管切除术治疗上尿路尿路上皮癌（UTUC）的围手术期结局。荟萃分析显示，两种术式在手术时间、住院时长、并发症、复发及总生存（OS）率方面均无显著差异，但RLNU术中失血量（BL）显著高于TLNU（P<0.05）。结论认为两种方法在安全性和肿瘤学结局上总体相当，术式选择应依据外科医师经验及患者个体情况。

　　

背景

上尿路尿路上皮癌（UTUC）是一种相对少见但具有高度侵袭性的恶性肿瘤，严重威胁患者的生存质量与预期寿命。随着微创技术的飞速发展，腹腔镜肾输尿管切除术（LNU）已成为UTUC外科治疗的重要里程碑。其中，经腹膜途径（TLNU）和经腹膜后途径（RLNU）是两种主流的手术技术路线。TLNU通过进入腹腔进行操作，视野开阔，便于处理复杂解剖结构；而RLNU直接进入腹膜后间隙，理论上能减少对腹腔内脏器的干扰。然而，关于这两种术式孰优孰劣，尤其在围手术期安全性与疗效方面的比较，临床实践中仍存在争议。既往研究多为单中心小样本，缺乏综合性评价。为此，本研究通过荟萃分析的方法，旨在系统评估TLNU与RLNU在UTUC治疗中的多项关键指标，为临床决策提供高级别证据。

方法

研究者系统检索了从2000年1月至2024年7月期间发表在PubMed、Medline、Embase和Web of Science等数据库的相关文献。检索策略结合了自由词和主题词，核心术语包括“UTUC”、“上尿路尿路上皮癌”、“经腹膜腹腔镜肾输尿管切除术”、“TLNU”、“RLNU”等。文献纳入标准为涉及UTUC患者并比较TLNU与RLNU的随机或非随机研究。排除标准包括病例报告、综述、会议摘要及数据不全的研究。由两名研究者独立进行文献筛选、数据提取和质量评价。质量评估采用Cochrane偏倚风险评估工具。提取的数据包括手术时间、术中失血量（BL）、肠道功能恢复时间、住院时长、并发症发生率、肿瘤复发率及总生存（OS）率等。统计学分析使用Review Manager 5.3软件进行，根据异质性检验结果（I²统计量）选择固定效应模型或随机效应模型进行合并分析。同时，采用GRADE框架对证据质量进行分级。

结果

最终共有11项研究被纳入本荟萃分析。

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  手术时间：8项研究报道了手术时间。分析显示，RLNU组与TLNU组之间无统计学显著差异（MD = 2.83, 95% CI: -29.40 至 35.07, P = 0.86）。
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  术中失血量：7项研究的数据表明，RLNU组的术中失血量显著高于TLNU组（MD = 6.78 mL, 95% CI: 2.44 至 11.13, P = 0.002）。
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  肠道功能恢复时间：5项研究比较了术后肠道功能恢复时间，两组间无显著差异（MD = -0.28, 95% CI: -0.81 至 0.25, P = 0.30）。
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  住院时长：8项研究分析显示，两组患者的住院时长无显著差异（MD = 0.70, 95% CI: -0.51 至 1.91, P = 0.26）。
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  并发症发生率：8项研究报道了并发症（Clavien-Dindo分级≥II级）。两组间的并发症发生率无显著差异（OR = 1.02, 95% CI: 0.43 至 2.41, P = 0.96）。
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  肿瘤复发率与总生存率：9项研究分析复发率，2项研究分析OS率。结果显示，RLNU与TLNU在肿瘤复发率（OR = 1.25, 95% CI: 0.94 至 1.66, P = 0.12）和OS率（HR = 1.07, 95% CI: 0.98 至 1.18, P = 0.14）方面均无显著差异。
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  证据质量：GRADE评估显示，大多数结局的证据质量为低至中等，主要受限于纳入研究的回顾性设计和高异质性。

讨论

本研究的核心发现表明，对于UTUC患者，选择TLNU或RLNU进行腹腔镜肾输尿管切除术，在绝大多数围手术期结局和短期肿瘤学结局上效果相当。两种术式均能有效完成手术，患者在术后恢复速度、住院时间以及手术安全性方面获益相似。在肿瘤控制方面，复发风险和生存率也未见显著差别，这提示肿瘤的生物学行为（如分期、分级）可能是影响长期预后的更关键因素，而非具体的手术入路。

然而，RLNU组表现出更高的术中失血量，这一差异具有统计学意义。这可能与腹膜后操作空间相对狭小，解剖层次复杂，对重要血管的辨识和控制不如TLNU在宽敞的腹腔内直观便利有关，尤其对于经验不足的外科医师而言挑战更大。但值得注意的是，这额外的少量失血（平均差异约6.78毫升）并未转化为更高的输血率或并发症发生率，其临床实际意义可能有限。

本研究也存在一些局限性。所有纳入的研究均为回顾性设计，存在潜在的混杂偏倚。各研究间在手术技巧（如输尿管末端处理方式）、结局指标定义等方面存在异质性。此外，缺乏针对特定亚组（如晚期肿瘤、肾功能不全患者）的分析数据，也未能对长期肿瘤特异性生存等终点进行充分评估。

结论

综上所述，经腹膜（TLNU）与经腹膜后（RLNU）腹腔镜肾输尿管切除术在治疗上尿路尿路上皮癌（UTUC）时，展现了高度相似的围手术期安全性和肿瘤学结局。两者在手术效率、术后恢复、并发症控制以及短期肿瘤复发和患者生存方面无显著优劣之分。尽管RLNU术中失血量略高，但其临床影响微弱。因此，手术入路的选择不应一概而论，而应基于外科团队的技术熟练度、医院的设备条件以及患者的个体化因素（如既往腹部手术史、是否存在腹腔粘连等）进行综合权衡。未来的研究应聚焦于前瞻性设计、标准化结局报告、长期随访以及新技术的应用，以推动UTUC外科治疗的进一步精准化与个性化。