单孔机器人疝修补术的IDEAL框架初步评估（ESPRITH研究）：技术可行性与早期结果

《Surgical Endoscopy》：Evaluation of single-port robotic initial treatment of hernias (ESPRITH study): an initial case series following the IDEAL framework

本研究针对微创疝修补术中单孔机器人技术应用空白的现状，开展了首项基于IDEAL框架的Da Vinci SP系统临床系列研究。通过对22例腹股沟疝伴脐疝及中线腹壁疝（EHS M1-M4）患者实施经脐单孔TAPP/TEP及耻骨上eTEP等术式，证实SP机器人技术可实现零术中并发症、零中转、中位住院19.5小时的安全效果，为复杂腹壁重建提供了新的微创解决方案。

　　

疝修补术是普外科最常见的手术之一，随着微创技术的发展，越来越多的疝修补通过腹腔镜或机器人辅助完成。与传统开放手术相比，微创手术能够减少伤口并发症、加速患者康复并缩短住院时间。然而，早期的微创技术如腹腔镜腹腔内补片植入术（IPOM）虽被广泛应用，却因补片与内脏接触可能引发粘连、慢性疼痛甚至肠损伤等并发症而备受质疑。这促使外科领域转向将补片放置在腹膜外的更优方案——例如腹膜前间隙或肌后间隙，国际指南也因其良好的风险 profile 和潜在的长期益处而推荐这一路径。

尽管经腹腹膜前修补（TAPP）、完全腹膜外修补（TEP）、增强型完全腹膜外修补（eTEP）以及腹横肌松解术（TAR）等技术允许进行腹膜外补片放置，但在传统腹腔镜下操作仍颇具挑战。这主要是由于器械活动度和视野的限制，尤其是在进行前部和头侧解剖时。多孔机器人系统的引入扩大了这些复杂重建术式的可行性，它能够实现精确解剖、腔内缝合以及如TAR之类的复杂修补，使得机器人腹壁手术日益普及，特别是在腹壁疝和切口疝的治疗中。

目前大多数机器人技术依赖于多孔操作平台。达芬奇单孔（SP）机器人系统（Intuitive Surgical）设计用于通过单一切口完成手术，其通过一根27毫米套管引入灵活的3D内窥镜和三个带腕式关节的器械。该平台最初在泌尿外科和头颈外科得到验证，近期刚在欧洲获准用于普外科手术。在结直肠和肝胆外科的早期报告强调了其可行性和安全性，然而其在腹壁疝修补中的应用却几乎未被探索。其潜在优势包括能够利用现有缺损（如脐疝缺损）或选择美容效果更佳的入路（如耻骨上切口），从而在保持进入腹膜外解剖平面能力的同时减少切口数量。

在外科创新的IDEAL框架内，早期经验（阶段1-2a）对于系统记录可行性、安全性和短期结果至关重要，这是迈向比较研究的前提。本研究团队先前曾报告使用尸体模型和猪训练模型进行的预IDEAL研究，以确立SP入路在腹壁手术中的技术可行性，特别是在受控实验条件下验证腹膜外入路路径、空间限制和器械可操作性。本次临床系列研究是该临床前工作的转化延伸。基于此，我们在此呈现一项IDEAL阶段1临床病例系列研究，遵循PROCESS指南报告，评估达芬奇SP系统在疝修补中的应用。具体而言，我们报告了两组患者的结果：（i）伴有脐疝的腹股沟疝患者；（ii）根据欧洲疝学会（EHS）分类为M1-M4的中线腹壁疝患者。本研究旨在为欧洲中心开展单孔机器人疝修补术的安全性、可行性和早期术后结果提供首批临床证据。

为开展本研究，研究人员应用了几项关键技术方法。研究在比利时根特AZ Maria Middelares医院进行，采用单中心观察性队列设计，前瞻性收集并回顾性分析了2024年10月至2025年7月期间连续接受Da Vinci SP机器人疝修补术的22例患者数据。所有手术均由同一位经验丰富的机器人腹壁外科医生主刀。病例选择标准包括：成人患者，患有需手术的腹股沟疝（伴直径≤2 cm的原发或切口性脐疝）或EHS M1-M4中线腹壁疝（伴或不伴腹直肌分离）。排除标准针对特定复杂病史或既往特定手术史。手术技术根据疝类型定制：对于腹股沟疝伴脐疝，利用脐疝缺损作为入口行单孔TAPP或TEP修补；对于腹壁疝，采用耻骨上单孔腹膜外入路（SP2 eTEP）行eTEP、eTEP-TAR等术式。主要观察指标为术中及术后并发症发生率，次要指标包括手术时间、住院时间和1个月随访并发症。

患者基线特征

研究共纳入22例患者，其中14例为腹壁疝，8例为腹股沟疝伴发脐疝。患者中位年龄为61岁（IQR=21），男性占59%，中位体重指数（BMI）为23.8 kg/m²（IQR=5.6）。约31.8%的患者存在相关合并症，以高血压（27.3%）和心脏疾病（18.2%）为主。腹壁疝中，原发性疝占45.4%，切口疝占54.6%；按EHS分类，M3型疝最为常见（72.7%）。腹壁疝缺损的中位长度为1.6 cm（IQR=1.05），中位宽度为1.7 cm（IQR=1.7）。伴发的腹直肌分离中位宽度为4.1 cm（IQR=0.2）。

手术细节与术中结果

手术入路根据疝类型个体化设计：腹壁疝采用耻骨上单孔入路（SP2 eTEP），而伴有脐疝的腹股沟疝患者则通过脐部缺损引入SP系统。最常用的手术技术是eTEP（14例），其次是TAPP（5例）和TEP（3例）。根据术中解剖发现，还同期进行了腹直肌分离折叠术和脐疝修补等操作。腹股沟疝修补的中位手术时间为87分钟，腹壁疝修补的中位手术时间为150分钟。所有手术均顺利完成，未发生任何术中并发症、中转开放或需要加做辅助套管的情况。术中伤口污染等级均为I级（清洁伤口）。植入补片的中位尺寸为20 cm x 30 cm，中位面积为600 cm²。

术后结果与随访

患者的中位住院时间为19.5小时（IQR=18）。有6例患者（27.3%）因术后疼痛管理需要而进行了非计划的留院过夜。在1个月随访时，观察到2例轻微并发症（1例血清肿，1例阴囊水肿），后者发生于既往有肝硬化和腹水病史的患者中。至随访结束时，未记录到疝复发或再入院病例。

本研究讨论部分指出，据我们所知，此病例系列是首项在IDEAL框架内评估Da Vinci SP用于腹壁手术的临床经验。研究结果证实了该技术在经过选择的腹股沟疝和腹壁疝患者中应用的技术可行性和安全性，其标志是零术中并发症和仅有的轻微短期并发症。重要的是，研究表明传统上使用多孔机器人系统完成的术式（TAPP, TEP, eTEP, TAR）同样可以通过SP平台经单一切口完成，其新颖性在于手术执行方式的改变，可能带来美容优势并减少戳卡相关并发症。研究中观察到SP套管可折叠的特性在处理头侧解剖和剑突附近中线缝合时显示出优势，在保持器械完全关节活动度的同时，其最大到达距离（28 cm）与SP金属套管（29 cm）相当。然而，研究也注意到SP器械的牵拉和反牵拉力似乎低于多孔平台，这可能与其双关节设计更侧重灵活性而非力量有关，这在需要强力牵引的病例中可能构成限制。此外，系统操作需要掌握如“眼镜蛇摄像头模式”等附加功能，增加了学习曲线，且床边助理的角色至关重要。在短期临床结果方面，中位住院时间短且无再入院或复发令人鼓舞，但研究者强调需在更大样本、更长随访期的研究中验证其长期效果，特别是针对单孔手术中关注的戳卡部位疝风险。本研究作为IDEAL阶段1探索，其价值在于系统记录了可行性并突出了技术细节，为后续进行阶段2-3的前瞻性比较研究奠定了基础。

综上所述，这项初步经验证实了SP机器人疝修补术对于腹股沟和腹壁缺损的技术可行性，且未观察到术中或早期术后并发症。虽然这些发现令人鼓舞，但该方法的比较优势、人体工程学影响和长期安全性仍有待确定。未来的多中心IDEAL阶段2研究，整合手术视频文档和患者报告结局，对于明确该平台的临床角色至关重要。