直肠癌低位Hartmann术与低位前切除术的肿瘤学结局比较：一项基于人群的横断面研究

《Techniques in Coloproctology》：Oncological outcomes of planned and unplanned low Hartmann’s procedure and restorative low anterior resection for rectal cancer: a population-based cross-sectional study

本研究针对直肠癌手术中低位Hartmann术（low-HP）与低位前切除术（rLAR）的肿瘤学结局差异，通过分析2016年荷兰全国队列数据发现，low-HP（尤其是术中由rLAR转为low-HP者）R1切除率更高（11.6% vs 2.9%），但多变量分析显示手术类型本身并非预后独立危险因素，关键影响因素为R1切除（HR=6.6）和手术方式（微创中转开放HR=3.5）。研究提示应优先关注手术质量与切缘阴性，而非术式选择。

　　

在直肠癌治疗领域，外科医生常常面临一个关键抉择：对于位置较低的肿瘤，是选择能够保留肛门功能的低位前切除术（restorative low anterior resection, rLAR），还是选择会留下永久性肠造口的非重建性手术，即低位Hartmann术（low Hartmann's procedure, low-HP）？长期以来，观察性数据似乎表明，接受low-HP的患者其肿瘤学结局，如局部复发率和生存率，往往不如接受rLAR的患者。这是否意味着low-HP本身是一种“劣势”手术？还是说，这种差异源于选择接受low-HP的患者本身具有更多的高危因素，例如更高的年龄、更多的合并症或更晚期的肿瘤？更复杂的是，low-HP的决策有时是术前计划好的（planned），有时则是因为术中遇到意想不到的技术困难（如骨盆狭窄、肥胖或肿瘤体积过大导致无法安全吻合）而临时改变的（unplanned）。这种“计划外”的转变，是否进一步加剧了不良结局的风险？为了厘清手术类型与肿瘤学结局之间真实的因果关系，一个由荷兰多家医疗中心组成的研究团队进行了一项大规模、基于全国人群的深入研究，其成果已发表在专业期刊《Techniques in Coloproctology》上。

研究人员开展这项研究主要依托了荷兰结直肠癌审计（Dutch ColoRectal Audit, DCRA）数据库，这是一项全国性的质量登记系统。他们回顾性地纳入了2016年在荷兰67家医院接受根治性手术的所有原发性直肠癌患者，共2772例。通过提取DCRA中的基线数据和术后短期结果，并组织各中心协作团队通过安全的网络工具补充收集了为期4年的长期随访数据（中位随访49个月）。研究聚焦于比较rLAR、planned low-HP和unplanned low-HP三组患者的临床病理特征和肿瘤学结局。主要观察指标是4年局部复发（Local Recurrence, LR）率，次要指标包括异时性远处转移（Distant Metastases, DM）、无病生存（Disease-Free Survival, DFS）、总生存（Overall Survival, OS）以及R1切除率（定义为环周切缘或远端切缘≤1mm）。统计分析采用了卡方检验、T检验、Logistic回归、Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险模型等多种方法，以控制混杂因素，探寻影响预后的独立危险因素。

患者特征与手术分布

在全部2772例患者中，61.5%接受了rLAR，24.6%接受了腹会阴联合切除术（Abdominoperineal Excision, APE），13.9%接受了low-HP。在最终纳入分析的2043例（排除APE和计划状态不明的low-HP患者）中，rLAR占83.4%（1704例），planned low-HP占12.4%（253例），unplanned low-HP占4.2%（86例）。这意味着，在所有初始计划行rLAR的患者（1790例）中，有4.8%因术中困难转而接受了low-HP。接受low-HP的患者相较于rLAR患者，年龄更大（平均73岁 vs 65岁），美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）评分更高（ASA III/IV级占32.5% vs 13.8%），肿瘤位置更低（距肛直肠交界处Anorectal Junction, ARJ平均5.2cm vs 6.8cm），临床T分期（cT-stage）更高，且更常伴有同时性转移。

计划内与计划外low-HP的比较

planned low-HP患者比unplanned low-HP患者年龄更大（74岁 vs 70岁）。两组在术前肿瘤特征（如距ARJ距离、cT/N分期）上无显著差异。然而，unplanned low-HP组的手术时间显著更长（246分钟 vs 181分钟），且尽管初始微创手术（Minimally Invasive, MI）比例相似，但其转为开放手术（conversion to open）的比例远高于planned组（17.5% vs 3.0%）。此外，unplanned low-HP组术后病理显示（y）pT4期肿瘤比例（9.2% vs 3.0%）和R1切除率（11.6% vs 2.9%）均高于rLAR组。特别值得注意的是，在发生R1切除的病例中，unplanned low-HP组远端切缘（Distal Resection Margin, DRM）阳性的比例显著高于rLAR组（70.0% vs 28.6%）。

转为low-HP的风险因素

对初始计划行rLAR的1790例患者进行逻辑回归分析发现，术中决定转为low-HP的独立风险因素包括：年龄大于65岁（比值比Odds Ratio, OR 1.9）、体重指数（Body Mass Index, BMI）≥30 kg/m²（OR 1.9）、ASA分级III/IV/V级（OR 3.1）以及肿瘤位置非常低（距ARJ≤3cm，OR高达8.9）。

肿瘤学结局分析

单变量分析显示，low-HP组的4年肿瘤学结局显著差于rLAR组：LR率为13.7% vs 5.6%，DM率为24.9% vs 17.8%，DFS为54.7% vs 71.8%，OS为67.1% vs 84.8%（所有p值均<0.001）。然而，在low-HP内部，planned与unplanned两组间的LR、DM、DFS和OS均无统计学差异。最关键的多变量Cox回归分析表明，在校正了年龄、肿瘤位置、新辅助放疗、手术方式（微创、微创中转开放、直接开放）和切缘状态等混杂因素后，手术类型（rLAR vs planned low-HP vs unplanned low-HP）本身并不是LR、DM、DFS或OS的独立预测因素。相反，R1切除对所有不良结局均显示出最强的独立关联性，其导致LR的风险增加了6.5倍（风险比Hazard Ratio, HR 6.5），导致DM的风险增加了3.0倍（HR 3.0）。此外，手术方式（尤其是微创手术中转开放或直接开放手术）和新辅助放疗方案也与较差的预后显著相关。

研究结论与意义

这项大规模人群研究得出了颠覆传统观念的重要结论：尽管在表面数据上low-HP患者的肿瘤学结局更差，但这种差异并非由手术方式（low-HP本身）直接导致，而是更多地反映了接受该术式患者群体本身的高风险特征（如高龄、合并症、低位肿瘤）以及手术过程中遇到的技术挑战，这些因素最终体现在更高的R1切除率上。对于unplanned low-HP而言，术中困难（表现为更长的手术时间、更高的中转开放率）尤其容易导致远端切缘阳性，这可能是造成其预后不佳的核心原因。

研究结果对临床实践具有深刻的启示。它强调，在治疗低位直肠癌时，外科决策的首要目标应是确保切缘阴性的根治性切除（R0 resection），而功能结果（是否保留肛门）或对特定术式的偏好都应居于次要地位。当术前评估或术中情况提示完成rLAR并保证切缘阴性存在巨大挑战时（例如对于极低位肿瘤、肥胖或骨盆狭窄的患者），盲目坚持保肛可能导致灾难性的R1切除。此时，更明智的选择可能不是在困难条件下强行进行low-HP，而是应考虑实施扩大的手术，如经腹会阴联合切除术（Abdominoperineal Excision, APE），或者在有条件的中心，采用经肛全直肠系膜切除术（transanal Total Mesorectal Excision, TaTME）以改善远端视野，确保切缘安全。这项研究将low-HP区分为planned和unplanned两种临床实体进行深入剖析，为理解直肠癌手术预后差异提供了更清晰的视角，突出了精准术前评估、优化手术质量和以R0切除为最高优先级的重要性。