纹身暴露与皮肤黑色素瘤风险关联的群体病例对照研究

《European Journal of Epidemiology》：Does tattoo exposure increase the risk of cutaneous melanoma? A population-based case-control study

本研究针对纹身墨水含致癌化学物质（如多环芳烃、芳香胺等）的潜在健康风险，通过瑞典国家癌症登记库开展大规模病例对照研究（n=2880例病例/4097例对照），发现纹身暴露使皮肤黑色素瘤（CM）风险显著增加29%（IRR=1.29, 95%CI:1.07-1.56），首次为纹身相关致癌性提供流行病学证据，对公共健康政策制定具有重要警示意义。

　　

在当代社会，纹身已从亚文化符号逐渐演变为主流审美表达，瑞典约有20%人口拥有纹身，年轻群体中这一比例甚至超过30%。然而，与纹身艺术蓬勃发展形成鲜明对比的是，人们对纹身墨水长期健康影响的认知仍存在巨大空白。纹身墨水作为复杂的化学混合物，含有色素颜料、溶剂、防腐剂等多种成分，其中多次被检测出多环芳烃（PAH）、芳香胺、重金属等致癌物质。更令人担忧的是，在2022年欧盟实施纹身墨水化学品限制法规前，该市场长期处于监管真空状态，市售墨水中有毒化学物质超标现象屡见不鲜。

皮肤黑色素瘤（Cutaneous Melanoma, CM）作为最具侵袭性的皮肤恶性肿瘤，其发病率在过去30年间呈现急剧上升趋势。虽然紫外线（UV）辐射被公认为主要风险因素，但化学暴露在CM发生中的作用日益受到关注。特别值得注意的是，纹身墨水中的偶氮颜料在紫外线照射下可分解为致癌性芳香胺，这一过程在日光、日光浴或激光去除纹身时会被加速。尽管个案报道曾描述纹身部位出现皮肤癌的现象，但受限于发表偏倚和证据等级，科学界一直缺乏对纹身与CM关联的系统性研究。

为解决这一重大公共卫生问题，由Emelie Rietz Liljedahl领衔的研究团队在《European Journal of Epidemiology》发表了开创性研究。研究人员采用基于瑞典全国人口的病例对照研究设计，从国家癌症登记库中识别出2017年期间20-60岁被诊断为CM（包括重度不典型增生痣、原位CM和侵袭性CM）的2880例患者，并为每个病例随机匹配3名年龄、性别相同的对照者来自总人口登记库。

研究关键技术方法包括：利用瑞典国家癌症登记库（覆盖率>99%）进行病例识别和对照选择；通过标准化问卷调查收集纹身暴露特征（类型、面积、颜色、解剖位置等）和混杂因素数据；采用多变量逻辑回归计算发病率比（IRR）；通过定向无环图（DAG）确定混杂变量调整策略；建立UV暴露指数和表型风险指数评估效应修饰作用。

研究参与者特征

研究共纳入1598例CM患者和4018名对照者，问卷应答率分别为56%和46%。参与者中位年龄为51岁（四分位距43-56），病例组具有较高的教育水平、家庭可支配收入和已婚比例。表型风险指数显示，病例组中被归类为高风险的比例显著高于对照组（39% vs 29%）。病例组更频繁地报告童年晒伤、定期休闲日光旅行和使用日光浴床，而对照组则更多经历职业性日光暴露。总体纹身患病率为21%，病例组纹身比例（22%）略高于对照组（20%）。

主要分析：纹身与皮肤黑色素瘤

经多变量调整后，纹身者患CM的风险显著增加29%（IRR=1.29, 95%CI:1.07-1.56）。非匹配分析结果略有衰减（IRR=1.24, 95%CI:1.06-1.44）。有趣的是，纹身面积与风险之间未呈现剂量反应关系，较小面积纹身（<1手掌）的风险反而较高（IRR=1.47, 95%CI:1.16-1.87）。含黑色/灰色和彩色组合的纹身风险最高（IRR=1.38, 95%CI:1.08-1.77），而纯彩色纹身也显示类似趋势。暴露持续时间分析显示，10-15年组风险最高（IRR=1.67, 95%CI:1.09-2.56），但短期暴露（0-5年）也呈现风险增加（IRR=1.60, 95%CI:0.99-2.58）。

亚组分析

纹身暴露对侵袭性CM（IRR=1.25, 95%CI:0.95-1.64）和原位CM（IRR=1.33, 95%CI:1.02-1.75）均显示风险增加。进一步分析最大亚型发现，浅表扩散性黑色素瘤（IRR=1.40, 95%CI:1.03-1.90）和重度不典型增生痣（IRR=1.39, 95%CI:1.05-1.85）的风险增加更为明显。无论CM亚型如何，10-15年暴露持续时间均与最高风险估计相关。

效应修饰和敏感性分析

紫外线暴露未显示显著的效应修饰作用（P_交互=0.58）。添加童年晒伤变量后，风险估计进一步升高至1.31（95%CI:1.07-1.61）。排除免疫抑制药物使用者后，风险估计升高至1.32（95%CI:1.10-1.62），而排除高风险职业（消防员和石油精炼工人）或仅纳入首次诊断病例的分析结果与主要分析基本一致。

讨论部分强调，纹身相关CM风险增加29%的发现具有重要公共卫生意义。与最明确的CM风险因素——紫外线辐射相比（风险比可达5倍以上），纹身暴露的风险幅度虽然较小，但作为潜在的可避免风险因素，其影响不容忽视。特别值得注意的是，纹身暴露对两种主要CM亚型（侵袭性和原位）均显示风险增加，提示临床医生在评估纹身个体痣和皮肤时应采取额外预防措施。

机制探讨方面，研究提出纹身墨水可能通过免疫毒性途径促进CM发生。与团队先前关于皮肤鳞状细胞癌（cSCC）的研究（未发现纹身关联）形成对比，CM作为高度免疫原性肿瘤，对免疫治疗反应良好，而cSCC免疫原性较低。纹身墨水在重建人皮肤模型中表现出的细胞毒性和致敏特性，可能解释了为何在免疫相关癌症（如CM和淋巴瘤）中观察到纹身关联，而在cSCC中未发现。

局限性包括50%的应答率可能引入选择偏倚，特别是应答者和非应答者在社会经济地位方面的差异可能影响UV暴露修饰效应的评估结果。童年晒伤数据的较高缺失率可能导致风险低估。此外，研究结果可能不适用于UV暴露更强的地区或老年人群。

这项研究首次为纹身与CM关联提供了流行病学证据，虽然需要更多研究确立因果关系，但结果已足够引起监管机构和公众的关注。随着纹身文化的持续普及，深入理解纹身墨水的毒理学特性和长期健康影响，将成为未来公共卫生研究的重要方向。