挑战传统：低剂量去甲肾上腺素在肥胖ICU患者拔管中的应用与安全性

《Intensive Care Medicine》：Challenging dogma: low-dose norepinephrine and extubation in obese ICU patients

本刊推荐：针对肥胖危重患者拔管时机抉择难题，De Jong团队开展多中心队列研究，证实低剂量NE(<0.1μg/kg/min)拔管不增加7天内再插管风险，颠覆"需停用血管活性药才能拔管"的传统观念，为机械通气撤离策略提供循证依据。

　　

在重症监护病房（ICU）中，肥胖危重患者的拔管决策始终是临床医生面临的棘手难题。这类患者不仅急性呼吸衰竭发生率高，机械通气时间和ICU住院时间也显著延长。传统脱机指南通常建议在休克完全纠正、停用血管活性药物后再考虑拔管，但关于血管活性药使用到什么程度才算安全的定义一直模糊不清。这种谨慎态度可能导致机械通气时间不必要的延长，进而增加呼吸机相关性肺炎等并发症风险，尤其对基础预后较差的肥胖患者而言，这种延迟拔管的负面影响可能更为突出。虽然既往研究提示低剂量血管活性药（0.1μg/kg/min）下拔管相对安全，但这些研究并未专门针对肥胖这一特殊群体进行分析。鉴于肥胖患者在病理生理和临床特征上的独特性，迫切需要专门针对该人群的拔管安全性证据。

近期发表于《重症监护医学》（Intensive Care Medicine）的一项研究为这一临床困境带来了突破性见解。由De Jong领衔的研究团队通过两个大规模队列（主要队列和验证队列），纳入超过1400名肥胖危重患者和2300名非肥胖患者，深入探讨了拔管时使用低剂量去甲肾上腺素（NE）对再插管风险的影响。研究结果显示，与未使用NE相比，拔管时使用低剂量NE（<0.1μg/kg/min）不会增加肥胖或非肥胖患者7天内的再插管风险，即便在校正主要混杂因素后结论依然成立。然而，较高剂量（>0.1μg/kg/min）的NE使用则与再插管率升高相关。

这项研究采用了多中心回顾性队列设计，结合主要队列和验证队列进行双重验证。研究人员从多个医疗中心收集了肥胖（BMI≥30kg/m²）和非肥胖危重患者的临床数据，重点关注拔管时NE的使用剂量与拔管后7天内再插管率之间的关联。通过多变量回归分析和敏感性分析控制潜在混杂因素，并针对不同机械通气时长（如超过24或48小时）的患者亚组进行分层分析，确保结果的稳健性。

主要研究结果显示，低剂量NE（<0.1μg/kg/min）在拔管时的使用与7天内再插管风险无显著相关性，这一发现在肥胖和非肥胖患者中保持一致。敏感性分析进一步证实，即使在机械通气时间超过24或48小时的患者亚组中，也观察到相似的趋势。然而，研究也揭示了NE使用的剂量依赖性效应——当剂量超过0.1μg/kg/min时，再插管风险显著增加。值得注意的是，由于临床实践中极高剂量NE（如>0.50μg/kg/min）的使用情况较少，该研究未能充分评估这一剂量区间的安全性。

研究的局限性方面，几乎半数入组患者为外科术后患者，且多数机械通气时间较短，这可能限制结果在长期通气内科患者中的推广性。此外，研究未详细探讨血流动力学不稳定的根本病因（如脓毒症、镇静药物影响）对拔管结局的作用，而这些都是传统上认为可能影响拔管成功的关键因素。另一个重要考量是NE剂量的计算方式——按实际体重、理想体重还是调整体重计算，在肥胖患者中可能产生显著差异。若按实际体重计算，可能导致对肥胖患者血管活性药需求的低估。

研究结论与意义：De Jong等人的研究为ICU拔管实践提供了重要循证依据，挑战了"必须停用血管活性药才能拔管"的传统教条。证据表明，轻度血流动力学不稳定（表现为低剂量血管活性药支持）不应成为肥胖和非肥胖患者拔管的绝对禁忌。这一发现推动临床实践向更个体化、患者特异性的方向转变，有助于避免不必要的机械通气延长，优化医疗资源利用。未来研究需进一步阐明不同病因导致的血流动力学不稳定对拔管结局的影响，并明确肥胖患者血管活性药剂量的最佳计算标准，从而不断完善危重患者机械通气撤离策略。