微脉冲经巩膜睫状体光凝术对角膜基质下神经丛及角膜敏感性的活体共聚焦显微镜研究

《International Ophthalmology》：In vivo confocal microscopy (IVCM) analysis of corneal sub-basal nerve plexus (SNP) and corneal sensitivity after micropulse transscleral cyclophotocoagulation (MP-TSCPC) in glaucoma patients

本研究针对微脉冲经巩膜睫状体光凝术(MP-TSCPC)术后角膜神经损伤风险，通过前瞻性纵向设计，利用活体共聚焦显微镜(IVCM)定量分析20例青光眼患者术后角膜基质下神经丛参数变化。结果显示MP-TSCPC虽能有效降低眼压(IOP)及口服乙酰唑胺用量(p<0.01)，但术后1月出现角膜敏感性下降(p=0.014)、角膜神经纤维密度(CNFD)及分支密度(CNBD)显著降低(p<0.05)，为临床精准评估术后神经损伤提供影像学证据。

　　

在青光眼治疗领域，微脉冲经巩膜睫状体光凝术(MP-TSCPC)因其优越的安全性特征正逐渐成为 refractory glaucoma（难治性青光眼）的重要治疗选择。与传统连续波模式不同，MP-TSCPC采用0.5毫秒能量脉冲与1.1毫秒间歇交替的微脉冲技术，能选择性作用于色素组织而减少周围组织损伤。然而，临床观察发现部分患者术后可能出现神经性角膜病变(NK)——一种以角膜敏感性丧失、上皮愈合障碍为特征的严重并发症。其潜在机制可能与激光能量影响走行于睫状体附近的长睫状神经有关，但缺乏客观的神经形态学证据。为此，香港中文大学及威尔斯亲王医院研究团队在《International Ophthalmology》发表最新研究，首次通过活体共聚焦显微镜(IVCM)纵向追踪MP-TSCPC术后角膜神经的动态变化。

研究采用前瞻性纵向设计，对2024年1月至5月接受MP-TSCPC的20例青光眼患者（平均年龄65.75±8.90岁）进行基线、术后2周及1月的评估。核心技术方法包括：使用IRIDEX Cyclo G6?激光系统（能量参数：2500mW，占空比31.3%）实施手术；通过Cochet-Bonnet触觉测量仪定量角膜敏感性；采用海德堡视网膜断层扫描仪III代角膜模块采集角膜基质下神经丛(SNP)图像，并利用ACCMetrics自动分析软件计算7项神经参数（包括CNFD、CNBD等）；统计方法涵盖重复测量方差分析与配对T检验。

临床疗效分析

MP-TSCPC展现出显著降眼压效果：术前平均眼压(27.35±10.95 mmHg)至术后1月降至16.10±4.47 mmHg (p=0.000)，口服乙酰唑胺用量从1.42±1.29片减少至0.55±0.83片 (p=0.001)。最佳矫正视力(BCVA)与局部用药数量无显著变化(p>0.05)，且无NK等严重并发症发生。

角膜敏感性变化

术后1月操作眼角膜敏感性从基线55.75±5.91 mm显著下降至52.50±5.96 mm (p=0.014)，且下降趋势在术后2周已显现(p=0.003)。非操作眼则无统计学差异(p>0.05)，证实变化与手术特异性相关。

角膜神经形态学定量

IVCM分析显示操作眼术后1月CNFD从9.38±5.70/mm²降至5.58±5.24/mm² (p=0.017)，CNBD从13.28±11.63/mm²降至7.72±7.78/mm² (p=0.047)。

典型IVCM图像直观展示神经主干（红线）与分支（蓝线）的进行性减少，而神经纤维长度(CNFL)等参数未达显著差异。非操作眼仅总分支密度(CTBD)出现轻微波动(p=0.048)，进一步佐证神经损伤的手术特异性。

讨论与意义

本研究首次通过IVCM客观证实MP-TSCPC术后早期即出现角膜神经密度下降，为临床报道的NK风险提供病理生理学解释。值得注意的是，操作眼术前已存在CNFD、CNBD等参数低于非操作眼(p<0.05)，提示长期多药治疗可能加重角膜神经基础损伤，而MP-TSCPC则进一步放大这种脆弱性。与既往连续波模式研究结果不同，本研究发现微脉冲技术仍可能通过“扫射式”能量传递方式对神经造成弥散性影响。尽管1月内未观察到临床NK病例，但神经参数恶化警示对具有糖尿病、既往疱疹史等高风险患者需谨慎适应症选择。

该研究突破在于将IVCM这一无创成像技术转化为术后神经损伤的监测工具，为青光眼治疗策略的精准化提供新思路。未来需扩大样本量并延长随访期，明确神经再生潜力及重复治疗的安全窗口，最终实现疗效与神经保护的双重优化。