在全盆腔切除术过程中，当内髂血管的血流被阻断后，利用吲哚菁绿荧光成像技术对膀胱灌注情况进行术中评估

《Annals of Gastroenterological Surgery》：Intraoperative Evaluation of Bladder Perfusion Using Indocyanine Green Fluorescence Imaging During Total Pelvic Exenteration After Interruption of Blood Flow From the Internal Iliac Vessels

维持膀胱灌注在直肠癌细胞切术联合外周末径淋巴结清扫中的应用研究。采用术中吲哚菁绿荧光成像评估25例患者经完全阻断内髂动脉后膀胱灌注情况，证实耻骨侧血供可维持灌注，中位显影时间30秒，高龄与延迟灌注相关。分隔符：

　　在直肠癌手术中，侧方淋巴结清扫（LLND）是治疗方案的重要组成部分，尤其是在处理局部晚期或复发性病变时。随着手术技术的不断进步，有时需要同时切除内部髂血管，以确保彻底清除转移性淋巴结。然而，由于膀胱的主要血液供应来自内部髂动脉的分支，因此切除这些血管可能会对膀胱的血流灌注产生影响，进而引发术后并发症的风险。尽管已有研究探讨了膀胱血流变化的可能性，但目前仍缺乏明确的证据表明在完全切断内部髂血管及其分支后，膀胱的血流是否仍能维持。因此，本研究旨在通过术中实时评估膀胱灌注情况，明确在这些血管被切断的情况下，膀胱是否仍能获得足够的血液供应。

本研究采用前瞻性研究设计，纳入了2020年至2023年间在大阪大学医院和Ikeda市医院接受全盆腔切除术（TPE）并同时进行双侧LLND的25名患者。这些患者均因直肠癌的局部晚期或复发而接受手术。在手术过程中，研究人员首先切断了所有来自内部髂血管的腹侧分支，包括脐动脉、闭孔动脉以及上、下输尿管动脉。随后，通过使用吲哚菁绿（ICG）荧光成像技术对膀胱灌注情况进行评估，并记录了灌注可视化的所需时间。该技术利用近红外荧光成像，能够清晰地显示组织的血流情况，为术中评估提供了直观的视觉反馈。

研究结果显示，所有25名患者在完全切断内部髂血管及其分支后，膀胱灌注仍然能够被成功可视化，且未出现任何术后并发症。中位灌注可视化时间为30秒，四分位数范围为20至50秒。值得注意的是，灌注来源仅限于耻骨侧，而非其他区域。这表明即使在切断内部髂血管后，膀胱仍然能够通过来自耻骨侧的血液供应维持其功能。此外，在膀胱被游离后，研究人员再次进行了ICG荧光成像评估，确认了整个膀胱壁的荧光表现，进一步支持了这一结论。

根据灌注可视化的时长，患者被分为早期（≤30秒）和延迟（>30秒）两组。分析发现，年龄是影响灌注可视化时间的显著因素，老年患者的灌注时间明显较长。这可能意味着随着年龄增长，来自耻骨侧的血流路径可能变得更加脆弱或不充分，从而影响膀胱的灌注效率。然而，其他临床或手术相关因素，如糖尿病、吸烟史、手术方式（开腹、腹腔镜或机器人手术）以及是否同时进行骶骨切除，并未显示出与灌注时间的显著关联。这一发现提示，尽管年龄可能是一个重要的影响因素，但其他变量对膀胱灌注的影响尚不明确，可能需要进一步的研究来验证。

本研究的结论是，即使在完全切断内部髂血管的动脉供应和静脉引流后，膀胱仍然能够通过耻骨侧的血流维持其功能。这表明，在进行扩展的LLND时，切除内部髂血管并不会导致膀胱出现严重的缺血性损伤。这一发现为临床实践中对内部髂血管的切除提供了重要的理论支持，尤其是在需要彻底清除淋巴结的复杂病例中。此外，研究还强调了术中实时评估膀胱灌注的重要性，尤其是在涉及广泛解剖操作的手术中，能够及时发现血流异常，从而采取相应的措施以减少术后并发症的风险。

在手术过程中，ICG荧光成像的应用为评估膀胱灌注提供了一种安全且可行的方法。通过这种技术，医生能够在手术过程中直观地观察到组织的血流情况，从而判断是否需要调整手术策略。例如，在切断内部髂血管后，如果ICG荧光未能及时显现，可能意味着存在潜在的血流障碍，需要进一步检查或处理。这种技术的应用不仅有助于提高手术的安全性，还能优化术后恢复，减少因血流不足导致的组织坏死风险。

此外，研究还指出，膀胱的血液供应并非完全依赖于内部髂血管，而是可以通过其他途径，如耻骨侧的小血管吻合支，实现一定程度的代偿。这些小血管可能来自下腹壁动脉，也可能与辅助阴部动脉的细小分支相关联。因此，在进行扩展的LLND时，即使部分内部髂血管被切断，只要保留了耻骨侧的血流通道，膀胱仍可维持其功能。然而，这一研究也存在一定的局限性，例如所有患者均接受了膀胱切除术，因此无法直接评估在保留膀胱的情况下，内部髂血管的切除是否会导致血流不足或相关并发症。此外，研究未能明确界定在何种程度的内部髂血管保留下可以避免临床意义上的缺血，这可能需要在未来的临床研究中进一步探讨。

从临床实践的角度来看，这一研究结果对直肠癌手术具有重要的指导意义。在处理局部晚期或复发性直肠癌时，医生往往需要进行广泛的解剖操作，包括切除内部髂血管。然而，这种操作可能会影响膀胱的血流供应，从而增加术后并发症的风险。因此，术中对膀胱灌注的实时评估显得尤为重要。ICG荧光成像作为一种非侵入性的评估工具，能够帮助医生在手术过程中及时判断血流状况，确保手术的安全性和有效性。

本研究还提到，虽然在一些研究中观察到暂时性的膀胱灌注减少，但并未出现导致组织坏死的严重后果。这可能与血管的代偿能力有关，即在部分血管被切断后，其他血管仍能维持一定的血流。然而，研究中并未对血管的具体解剖结构进行深入分析，因此无法完全确定哪些血管对维持膀胱灌注最为关键。这提示未来的研究应进一步探索膀胱血流的解剖路径，以明确不同血管分支对血流供应的贡献程度。

从手术技术的角度来看，本研究强调了在进行LLND时，需要对内部髂血管进行完整的切断和结扎。这一过程可能涉及到多个小血管的处理，因此对解剖知识和手术技巧提出了较高的要求。医生在进行此类操作时，应充分了解膀胱的血供来源，以避免不必要的血管损伤。同时，术中使用ICG荧光成像技术可以作为一种辅助手段，帮助医生更准确地评估血流状况，确保手术的安全性。

在临床应用方面，本研究的结果表明，对于某些特定类型的直肠癌患者，可以考虑在进行扩展的LLND时，安全地切除内部髂血管，而不必担心对膀胱功能的严重影响。然而，这一结论仍然需要在更广泛的临床背景下进行验证，特别是在保留膀胱的手术中。此外，术后膀胱功能的恢复情况以及长期的临床效果，也是需要进一步关注的问题。

总的来说，这项研究通过使用ICG荧光成像技术，首次在实际手术中观察到在完全切断内部髂血管后，膀胱仍能维持其血流供应。这一发现不仅为直肠癌手术提供了重要的理论依据，也为术中评估和决策提供了新的工具。未来的研究可以进一步探讨不同年龄群体、不同手术方式以及不同解剖条件下的膀胱灌注情况，以期为临床实践提供更加全面的指导。同时，随着微创手术技术的发展，ICG荧光成像的应用前景也将更加广阔，有助于提高手术的安全性和精准性。