临床药理学咨询及其在临床决策中的应用

《British Journal of Clinical Pharmacology》：Clinical pharmacology consultations and their implementation in clinical decision making

临床药理学会诊研究显示，赫尔辛基大学医院会诊多来自精神科（49%）和全科（19%），主要涉及神经系统药物（68%）及不良反应（40%）和药物相互作用（28%），建议遵循率高达86%，仅3.3%未遵循。

　　临床药理学咨询服务在现代医疗体系中扮演着至关重要的角色，尤其是在多学科协作的背景下。这项研究聚焦于芬兰赫尔辛基大学医院（HUS）临床药理学部门的咨询记录，探讨了这些咨询服务的特点、来源及实施情况。通过分析269例咨询记录，研究发现这些服务在患者的治疗决策中具有显著的影响，同时也揭示了不同医学专科对临床药理学咨询的需求差异及其对治疗方案的实际影响。

在研究中，咨询主要来源于HUS的内部，其中57%的咨询来自赫尔辛基大学医院，28%来自赫尔辛基的医疗机构，其余15%则来自其他地区或私人医疗体系。这些咨询涉及的医学专科中，精神科最为频繁，占总咨询量的49%，其次是全科医学（19%）和其他专科（10%）。这表明精神科医生在日常诊疗过程中对临床药理学的依赖程度较高，可能与精神类药物的复杂性和潜在的不良反应有关。全科医生的咨询则更多集中在老年患者和慢性病管理方面，而其他专科的咨询则更多关注药物相互作用等议题。

从咨询内容来看，最常见的主题是药物不良反应（ADRs）和药物相互作用。其中，精神科和全科医学的咨询中，ADRs占40%和33%，而其他专科的咨询中，药物相互作用占28%。这一结果反映了不同专科在药物管理中的侧重点不同。精神科和全科医学更倾向于关注药物对患者身体的直接影响，例如精神类药物可能导致的QTc间期延长、出血风险或神经精神副作用等，而其他专科则更关注药物之间可能产生的相互作用。此外，研究还发现，涉及神经系统药物（ATC类N）的咨询占了总咨询量的68%，这在精神科咨询中达到88%的比例，显著高于全科医学和其他专科。

值得注意的是，尽管咨询的实施率总体较高，但仍有少数案例未能遵循建议。具体而言，有3.3%的咨询被归类为“未实施”，而另有8.6%的案例因数据不可用或技术限制无法评估，还有1.5%的案例因情况变化导致建议不再适用。在精神科咨询中，有4例未被实施，且均为患者拒绝接受建议。相比之下，全科医学的未实施案例占12%，其中4例是医生未采纳建议，而1例是因为咨询时未能明确药物适应症。这表明，在不同专科中，医生对咨询建议的采纳情况存在差异，可能与患者对治疗方案的接受度、医生的决策偏好以及咨询服务的性质有关。

临床药理学咨询服务的一个重要特点是其广泛的应用范围。这些咨询不仅涉及对特定药物的评估，还包括对药物相互作用、药代动力学、药效学、药物浓度检测、实验室检查建议、药物基因组学以及药物使用安全性的综合分析。此外，咨询中常包含完整的药物审查，这有助于识别患者用药过程中可能存在的潜在问题。例如，在一些情况下，咨询不仅回答了最初的问题，还提出了进一步的诊断测试、与其他专科的协作建议或需要关注的其他药物相互作用。这种多维度的咨询服务有助于提高医疗质量，减少药物相关问题的发生。

在实际操作中，临床药理学咨询服务依赖于电子病历系统（EHR）的数据支持。自2020年底以来，HUS临床药理学部门的咨询记录被整合到新的EHR系统中，这使得研究人员能够进行系统性的回顾分析。通过这种结构化数据，可以清晰地追踪咨询前后患者的治疗变化，从而评估咨询的实际影响。例如，有87%的咨询建议被成功实施，其中绝大多数属于“建议被采纳”类别，仅有极少数被忽略或未被实施。这种高实施率表明，临床药理学咨询服务在实际医疗实践中具有重要的价值。

此外，研究还揭示了不同专科之间咨询内容的显著差异。例如，精神科的平均患者年龄为37.9岁，而全科医学的平均年龄为54.5岁，其他专科则为43.4岁。这可能与精神科患者多为年轻成人，而全科医学患者多为老年或慢性病患者有关。同时，精神科的咨询中，涉及药物不良反应的比例显著高于其他专科（50% vs. 30%），而其他专科则更常涉及药物相互作用（40% vs. 20%）。这种差异提示我们，不同专科在药物使用过程中面临的问题和关注点有所不同，因此临床药理学咨询服务应针对不同专科的特点进行优化和调整。

在药物种类方面，神经系统药物（ATC类N）是咨询中最常见的药物类别，占总咨询量的68%。其中，抗抑郁药、抗精神病药、抗癫痫药和精神兴奋剂等药物被频繁提及。相比之下，抗生素等抗感染药物在咨询中的比例较低，这可能是因为这些药物的使用更多由感染科医生处理，而临床药理学咨询服务更多聚焦于药物安全性、相互作用和个体化治疗方面。此外，全科医学和某些专科的咨询涉及多种药物类别，而精神科的咨询则更集中于特定的神经系统药物，这表明精神科医生在药物选择上更加专业化，而全科医生可能需要更广泛的药物信息支持。

从实施效果来看，绝大多数咨询建议被成功采纳，仅有极少数未被实施。这种高实施率不仅反映了临床药理学咨询服务的权威性和实用性，也说明了医生对这些服务的高度信任和依赖。然而，研究也指出了一些局限性。首先，由于EHR系统的逐步引入，部分患者的病历尚未完全整合，这可能影响研究的全面性。其次，许多咨询问题较为开放，导致咨询回复内容存在较大的变异性，这使得评估咨询质量变得更加复杂。此外，由于缺乏对医生在未接受咨询时可能采取的治疗策略的数据，研究无法量化咨询对患者治疗的具体影响。

总的来说，这项研究揭示了临床药理学咨询服务在实际医疗实践中的重要性。通过分析咨询的来源、内容和实施情况，研究不仅展示了精神科和全科医学在药物管理中的不同需求，还强调了临床药理学在提高患者治疗质量和安全性方面的积极作用。此外，研究还指出了不同国家和地区在临床药理学服务上的差异，例如芬兰的临床药理学咨询主要由医生完成，而其他国家可能更多依赖临床药师。这种差异可能与各国的医疗体系、专业分工以及资源分配有关。

随着医疗技术的发展，临床药理学咨询服务的模式也在不断演变。例如，决策支持系统（DSS）的广泛应用为医生提供了快速获取药物相关信息的渠道。然而，这些系统往往只能处理简单的药物问题，而无法应对复杂的临床药理学咨询。因此，临床药理学专家的参与仍然是不可或缺的，尤其是在处理多药联用、药物不良反应和药物相互作用等复杂问题时。此外，药物基因组学等新兴领域的发展，也使得临床药理学咨询服务在个性化医疗中的作用日益凸显。

未来，临床药理学咨询服务需要进一步优化，以满足不同专科的特定需求。例如，针对精神科医生，可以加强药物不良反应和药物相互作用的深入分析；针对全科医生，可以提供更多关于药物安全性和患者依从性的信息。同时，随着EHR系统的不断完善，更多的患者数据将被整合，这将有助于更全面地评估咨询服务的效果。此外，为了提高医生对咨询建议的采纳率，可以加强与临床药理学服务的沟通和协作，确保建议能够更好地融入实际治疗过程中。

总之，临床药理学咨询服务在现代医疗体系中具有不可替代的价值。它不仅帮助医生更好地理解和管理药物相关问题，还在提高患者治疗效果和安全性方面发挥了重要作用。然而，为了进一步提升其影响力，还需要在服务内容、实施方式和数据支持等方面不断改进和创新。通过不断优化咨询服务，可以更好地满足不同专科的需求，提高整体医疗质量。