骨质疏松性L4/5椎管狭窄症中中线腰椎融合术与微创经椎间孔腰椎椎体间融合术的两年疗效对比研究

《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》：Comparative outcomes of midline lumbar fusion and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion in osteoporotic L4/5 spinal stenosis: a two-year retrospective study

本研究针对骨质疏松合并L4/5节段腰椎管狭窄症患者，对比了中线腰椎融合术（MIDLF）与微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MITLIF）的疗效。结果显示，两种术式均能有效改善矢状面平衡和临床症状，但MITLIF在减少术中出血和缩短置管时间方面更具优势，为骨质疏松患者的术式选择提供了重要参考。

　　

随着全球人口老龄化的加剧，腰椎管狭窄症（Lumbar Spinal Stenosis, LSS）作为一种常见的退行性疾病，其发病率正逐年攀升。这种疾病会导致神经性疼痛和功能障碍，严重损害患者的生活质量。对于许多保守治疗无效的患者，外科手术干预成为恢复功能的关键选择。然而，传统的开放融合手术虽然有效，但往往伴随着较大的组织创伤、较多的术中出血以及较长的术后恢复期，这对于本身可能合并有多种基础疾病、身体机能下降的老年患者而言，挑战尤为严峻。

特别是当腰椎管狭窄症与骨质疏松（osteoporosis）并存时，临床决策变得更为复杂。骨质疏松意味着骨骼质量下降，骨密度（Bone Mineral Density, BMD）减低，这直接影响了内固定物（如椎弓根螺钉）在椎体内的把持力，增加了术后螺钉松动、移位甚至内固定失败的风险。为了在脆弱骨骼上获得稳固的固定，外科医生们不断探索新的技术。微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（Minimally Invasive Transformaminal Lumbar Interbody Fusion, MITLIF）通过肌肉间隙入路，极大减少了对椎旁肌肉的损伤，从而减少了手术创伤，加快了术后康复，已成为治疗腰椎退行性疾病的常用微创技术之一。

另一方面，中线腰椎融合术（Midline Lumbar Fusion, MIDLF）采用了一种创新的螺钉植入技术——皮质骨轨迹（Cortical Bone Trajectory, CBT）。与传统椎弓根螺钉相比，CBT螺钉的走行路径更侧重于与密度更高的皮质骨接触，生物力学研究显示其能提供更强的把持力，这为骨质疏松患者的腰椎融合手术提供了新的希望。那么，对于L4/5节段狭窄伴骨质疏松的患者，这两种微创技术孰优孰劣？它们在改善疼痛、功能恢复，特别是恢复脊柱至关重要的矢状面平衡（sagittal alignment）方面表现如何？为了回答这些问题，龚向东（Xiang-dong Gong）等研究人员在《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》上发表了一项为期两年的回顾性研究，对MIDLF和MITLIF的临床和影像学结果进行了系统比较。

本研究主要采用了回顾性队列研究的设计方法。研究人员纳入了2018年10月至2021年2月期间，因单节段L4/5腰椎退行性疾病（包括腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症或I度退行性滑脱）并确诊为骨质疏松，而接受MIDLF或MITLIF手术的患者。所有患者均完成了至少24个月的术后随访。研究通过系统收集患者的围手术期资料（如手术时间、出血量）、临床评分（视觉模拟评分VAS、日本骨科协会JOA评分、Oswestry功能障碍指数ODI）以及影像学参数（通过站立位全脊柱X光片测量腰椎前凸角LL、椎间盘高度HOD、骨盆入射角PI、骨盆倾斜角PT、骶骨倾斜角SS等），并采用CT三维重建评估椎间融合等级，从而全面对比两种术式的疗效和安全性。

患者基线资料

研究最终纳入43例患者，其中MIDLF组22例（平均年龄64.67±6.65岁），MITLIF组21例（平均年龄60.73±4.67岁）。两组患者在性别、体重指数（BMI）、术前诊断分布、骨密度、术前VAS、JOA及ODI评分等方面均无显著差异，具有可比性。但MIDLF组患者平均年龄显著高于MITLIF组，且平均随访时间（32.48±3.30月 vs 35.32±6.33月）也略短。

围手术期结果

在手术相关指标上，MITLIF组表现出显著优势。其术中失血量（93.33±45.42 mL）显著低于MIDLF组（130.91±56.9 mL）。此外，MITLIF组的术后引流管拔除时间（2.29±0.46天）也显著短于MIDLF组（3.86±1.08天）。虽然MIDLF组平均手术时间更短，但差异未达统计学意义。两组在术后住院时间、血红蛋白变化值、融合率（MIDLF 100% vs MITLIF 95.24%）以及并发症发生率（MIDLF 9.09% vs MITLIF 4.76%）方面均无显著差异。

临床结果

术后，两组患者的背痛和腿痛VAS评分、JOA评分以及ODI评分均较术前获得显著改善。在短期和中期随访中（术后3个月和12个月），MIDLF组的JOA功能评分显著高于MITLIF组，提示MIDLF患者可能在此阶段功能恢复更佳。然而，到术后24个月及末次随访时，两组的各项临床评分差异均不再显著，表明两种术式最终都能达到相似的优良临床效果。

影像学结果

影像学评估显示，两种手术均能有效改善脊柱-骨盆的矢状面参数。末次随访时，两组的腰椎前凸角（LL）和手术节段的椎间盘高度（HOD）均较术前显著增加。同时，骶骨倾斜角（SS）增加，骨盆倾斜角（PT）减小，关键的骨盆入射角-腰椎前凸角匹配值（PI-LL mismatch）也得到显著改善。值得注意的是，MITLIF组在术后椎间盘高度（HOD）的增加值上显著大于MIDLF组。除此之外，两组在其他矢状面参数的改善程度上无统计学差异。

研究的讨论部分对上述结果进行了深入分析。作者指出，MITLIF在减少术中出血和加速术后恢复方面的优势，可能得益于其经Wiltsｅ肌间隙入路，减少了对中线软组织的剥离。而MIDLF组在术后早中期JOA评分更优，可能与CBT螺钉更偏内侧和尾-头方向的植入轨迹有关，这种轨迹更好地保护了小关节囊，可能减少了术后邻近节段退变（Adjacent Segment Degeneration, ASD）的风险或延缓了其发生，从而在中期随访中表现出更好的功能状态。尽管MIDLF组年龄更大，但其融合率与MITLIF组相当，这在一定程度上印证了CBT螺钉在骨质疏松条件下的固定优势。关于矢状面平衡的恢复，本研究结果与既往文献一致，证实了两种微创技术均能有效纠正矢状面失衡，这对于获得长期满意的临床效果至关重要。

当然，本研究也存在一些局限性，如其回顾性设计和相对较小的样本量可能引入选择偏倚；较短的随访时间不足以评估远期内固定相关并发症或邻近节段退变的发生情况。未来需要更大规模、前瞻性、多中心的研究来进一步验证这些结论。

综上所述，这项研究表明，对于合并骨质疏松的L4/5腰椎管狭窄症患者，无论是采用MIDLF还是MITLIF，都能显著缓解疼痛、改善功能并重建脊柱矢状面平衡，是安全有效的 surgical 选择。MITLIF在围手术期参数上（如减少出血、缩短引流时间）表现更佳，而MIDLF则可能在术后中期提供更优的功能恢复。临床医生可以根据患者的具体情况和自身的经验，权衡这两种微创技术的利弊，做出个体化的决策。这项研究为骨质疏松这一特殊人群的腰椎融合术式选择提供了宝贵的循证医学证据。