风险适应性筛查 vs 传统策略：一项随机对照试验揭示结直肠癌筛查新路径

《Military Medical Research》：Effectiveness and cost-effectiveness of risk-adapted colorectal cancer screening: a randomized controlled trial and modeling analysis

本刊推荐：为优化结直肠癌（CRC）筛查资源分配，研究人员开展了一项多中心随机对照试验（TARGET-C）并结合微观模拟模型（MIMIC-CRC），比较了结肠镜检查、粪便免疫化学测试（FIT）和风险适应性筛查三种策略。研究发现，三种策略在高级别腺瘤（advanced neoplasm）检出率上无显著差异（P>0.05），但风险适应性筛查能以更少的结肠镜检查需求达到相近效果，且在完全依从性假设下最具成本效益。该研究为在资源有限地区实施精准CRC筛查提供了重要证据。

　　

在全球范围内，结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）的发病率和死亡率居高不下，使其成为重大的公共卫生挑战。尽管筛查被证实能有效降低CRC的疾病负担，但如何在大规模人群中实施高效且经济的筛查策略，仍面临诸多难题。传统的“一刀切”筛查模式，要么依赖于高准确性的结肠镜检查，但其成本高昂且参与率往往不理想；要么采用便捷的粪便免疫化学测试（Fecal Immunochemical Test, FIT），但其对某些癌前病变的灵敏度有限。是否存在一种更智能的筛查策略，能够根据每个人的个体风险“量体裁衣”，从而实现筛查效果与资源投入的最佳平衡？这正是陈鸿达（Hong-Da Chen）、卢斌（Bin Lu）、石菊芳（Ju-Fang Shi）等研究人员在发表于《Military Medical Research》上的研究中试图解答的核心问题。

为了回答上述问题，研究团队设计并实施了一项名为TARGET-C的大规模、多中心随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）。该试验在中国6个中心的50-74岁人群中招募了19,582名参与者，并将其随机分配到三种筛查策略组：一次性结肠镜检查组、每年一次的FIT组，以及风险适应性筛查组。在风险适应性筛查组中，研究人员采用了一种复合风险评分（基于年龄、性别、CRC家族史、吸烟状况和体重指数BMI），将参与者分为高风险和低风险两组，高风险者接受结肠镜检查，低风险者则进行FIT。研究历时四年，完成了四轮筛查，主要关注的是高级别肿瘤（包括CRC和晚期腺瘤）的检出率。此外，团队还利用一个经过验证的微观模拟模型MIMIC-CRC，对这三种策略长达15年的健康结局和成本效益进行了预测。

研究采用的关键技术方法主要包括：1）一项多中心、随机对照试验（RCT）的设计与实施，用于比较不同筛查策略在真实世界中的参与率、检出率和资源消耗；2）基于改良的亚太结直肠筛查（APCS）评分系统进行个体化风险分层，以指导筛查方式的选择；3）使用MIMIC-CRC微观模拟模型，整合试验数据，对筛查策略的长期（15年）有效性（如CRC发病率和死亡率降低）和成本效益进行预测和比较。

研究结果

研究人群特征：最终分析共纳入19,373名参与者，三组间的基本特征具有可比性。

参与度和依从性：筛查的参与度是决定其效果的关键。结果显示，结肠镜检查组的总参与率（至少参与一轮筛查的比例）最低，为42.3%。FIT组则表现出极高的参与率，达到99.8%。风险适应性筛查组的总参与率也高达92.5%。然而，在风险适应性筛查组内部，高风险个体对结肠镜检查的依从性在基线后急剧下降，这是该策略在实际应用中需要克服的主要挑战之一。FIT阳性者后续接受结肠镜检查的总体依从率在两组中均约为74%。

高级别肿瘤检出率：在意向性治疗（Intention-to-Treat, ITT）分析中，经过四轮筛查，结肠镜检查组、FIT组和风险适应性筛查组的高级别肿瘤累积检出率分别为2.8%、2.3%和2.6%，组间差异无统计学意义（P>0.05）。这表明三种策略在检出关键病变方面效果相当。值得注意的是，在亚组分析中，风险适应性筛查在男性中的检出率略高于FIT，而结肠镜检查在女性中的检出率高于风险适应性筛查。在按方案（Per-Protocol, PP）分析中，由于只计算了实际完成筛查的参与者，结肠镜组的检出率（6.5%）显著高于其他两组。

资源需求与成本：在资源利用方面，差异非常明显。在结肠镜检查组，每检出1例高级别肿瘤需要15.4次结肠镜检查。而在FIT组和风险适应性筛查组，这个数字分别降至7.9和9.3，意味着后两种策略大大节约了宝贵的内镜资源。从社会角度出发，检出1例高级别肿瘤的成本，结肠镜检查策略（15,341元）低于FIT（21,754元）和风险适应性筛查（24,300元）。但从政府支付的角度看，三者的成本较为接近。

对CRC发病率和死亡率的影响：微观模拟模型预测显示，所有筛查策略在15年内都能显著降低CRC的发病率和死亡率。在观察到的真实世界依从性下，与不筛查相比，结肠镜检查在降低发病率（24.6%）和死亡率（24.8%）方面效果最好。风险适应性筛查的相应降低幅度为16.7%和21.5%。然而，在理想化的100%完全依从情景下，风险适应性筛查的表现大幅提升，其降低发病率和死亡率的效果（37.9%和35.9%）接近结肠镜检查（41.0%和45.3%），远优于FIT。

成本效益分析：成本效益分析的结果高度依赖于依从性假设。在当前的“现状”依从性下，结肠镜检查是最具成本效益的策略。但是，当结肠镜检查和FIT的参与率都达到100%时，风险适应性筛查则成为最具成本效益的选择。敏感性分析表明，筛查策略的成本效益比（ICER）对FIT和结肠镜检查的成本以及疾病状态的转换率等因素的变化较为敏感。

结论与讨论

本研究通过结合高质量的随机对照试验数据和先进的模拟模型，全面评估了三种结直肠癌筛查策略。其主要结论是：风险适应性筛查策略能够达到与结肠镜检查和FIT筛查相近的高级别肿瘤检出效果，同时显著减少结肠镜检查的需求。尽管在真实世界依从性下，结肠镜检查目前显示出最佳的成本效益，但风险适应性筛查在理想依从性情景下展现出巨大的潜力，可作为现有筛查策略，特别是在资源有限 settings 下的重要补充和优化方案。

该研究的深刻意义在于它为实现“精准筛查”提供了现实可行的路径。通过简单的风险评分对人群进行分层，将昂贵的结肠镜检查资源精准地投向高风险个体，而让低风险人群接受便捷的FIT筛查，这种策略有望在控制总体成本的同时，维持甚至提升筛查项目的整体效果。研究也坦诚地指出了风险适应性筛查面临的挑战，尤其是高风险个体对结肠镜检查的持续低依从性。未来，结合患者导航、提醒系统等策略来提高依从性，将是发挥该策略最大效用的关键。此外，研究中使用的APCS风险评分虽然有效，但其主要基于年龄和性别等因素，可能导致部分女性被系统性地划分为低风险而错过结肠镜检查，这提示未来需要开发更精准、公平的风险评估工具。

总之，这项研究为全球结直肠癌防控政策制定者提供了强有力的证据。它表明，在结直肠癌筛查领域，“最贵”或“最方便”的未必是“最好”的，而“最合适”的、能够动态适应个体风险和资源约束的策略，才是实现公共卫生效益最大化的未来方向。