腹腔镜手术熟练度对宫颈癌患者生存预后的影响：基于中位手术时间的关键阈值与多中心队列验证

《BMC Cancer》：Impact of laparoscopic surgical proficiency on survival outcomes in laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer: a multi-center cohort study

本研究针对LACC试验揭示的腹腔镜根治性子宫切除术(LRH)较开腹手术(ARH)生存预后更差但未阐明根本原因的问题，通过多中心回顾性研究首次提出以术者LRH中位手术时间(MOT)作为手术熟练度量化指标，发现当MOT≤210分钟时LRH与ARH预后无显著差异(HR 1.1998; 95% CI: 0.9785-1.4713; p=0.07998)，证实手术熟练度是影响LRH预后的关键因素，为规范微创手术培训提供重要依据。

　　

近年来，宫颈癌的微创手术治疗领域掀起了一场重大变革。2018年《新英格兰医学杂志》同期发表的两项重磅研究——LACC临床试验和基于美国数据库的回顾性分析，一致发现早期宫颈癌患者接受腹腔镜根治性子宫切除术(Laparoscopic Radical Hysterectomy, LRH)或机器人手术后的生存结局显著差于接受传统开腹手术(Abdominal Radical Hysterectomy, ARH)的患者。这一结论颠覆了微创手术创伤小、恢复快的传统认知，引发了全球妇科肿瘤界的广泛争议和深刻反思。然而，LACC试验并未能明确解释导致这种差异的根本原因，使得临床医生在手术方式选择上陷入了两难境地：是彻底放弃微创技术，还是应该深入探究影响预后的关键因素并加以改进？

问题的核心可能并不在于手术方式本身，而在于执刀者的技术水平。外科手术本质上是一项高度依赖个人技能的操作，不同医生完成同一手术的熟练程度和精准度存在显著差异。这种差异如何客观量化？又是否真的足以影响癌症患者的长期生存？为了回答这些关键问题，由上海交通大学医学院国际和平妇幼保健院王宇东教授团队牵头，联合山东大学齐鲁医院、广西医科大学第一附属医院、首都医科大学北京妇产医院共四家国内知名医疗中心，开展了一项大规模的多中心回顾性队列研究。研究团队创新性地提出，将医生完成所有LRH手术的中位手术时间(Median Operative Time, MOT)作为衡量其腹腔镜手术熟练度的客观指标，并系统分析了手术熟练度对宫颈癌患者生存预后的影响。该研究成果已于2025年发表在肿瘤学知名期刊《BMC Cancer》上。

本研究主要采用了多中心回顾性队列设计、基于中位手术时间(MOT)的术者分层分析、倾向性评分匹配(Propensity Score Matching, PSM)以及混合效应Cox回归(Mixed-effects Cox regression)等关键技术方法。研究纳入了2012年1月至2022年1月期间来自四家中心的1965例宫颈癌病例。为精确评估纯手术因素对预后的影响，研究首先聚焦于569例FIGO IA2-IB3期、术后病理确认无需辅助治疗的早期患者，通过动态排除MOT较长的术者病例，寻找LRH与ARH预后无差异的MOT临界值。随后，利用PSM平衡所有LRH患者基线特征，并采用混合效应Cox回归模型（将术者设为随机效应，MOT设为固定效应）进一步验证手术熟练度对预后的独立影响。

研究结果

Improved Prognosis in LRH Patients with Shortened MOT of Gynecologic Oncologists

（缩短妇科肿瘤医生MOT可改善LRH患者预后）

Kaplan-Meier生存曲线清晰显示，随着MOT阈值逐步收紧（依次排除MOT>230分钟、>210分钟、>190分钟的术者病例），LRH患者的生存预后呈现渐进式改善。在初始分析中，LRH是显著的风险因素（HR: 1.2762）。当排除MOT>210分钟的病例后，LRH与ARH的预后差异不再具有统计学意义（HR: 1.1998; 95% CI: 0.9785-1.4713; p=0.07998）。当阈值进一步提高至190分钟时，HR更接近1（HR: 1.1408; p=0.2175）。这一结果表明，手术时间的缩短与患者预后的改善密切相关。

Significant Prognostic Differences Between LRHs Performed by Junior and Senior Surgeons

（资深与资浅医生实施的LRH存在显著预后差异）

基于上述发现，研究将MOT>210分钟的术者定义为“资浅医生”(Junior Surgeons)，MOT≤210分钟者定义为“资深医生”(Senior Surgeons)。通过对所有LRH病例进行倾向性评分匹配以平衡两组患者的基线病理特征（如病理类型、肿瘤大小、间质浸润深度、淋巴血管间隙浸润LVSI等），生存分析表明，由资深医生手术的患者生存结局显著优于资浅医生组。资深医生手术是患者预后的强保护性因素（HR: 0.3671）。

Further Validation of Significant Prognostic Differences Between LRHs Performed by Junior and Senior Surgeons Using Mixed Effects Cox Regression

（混合效应Cox回归进一步验证手术熟练度的预后差异）

为进一步控制术者个体间的随机效应，研究对包含390例LRH患者（分期IA1伴LVSI+至IIIC2）的扩展队列进行了混合效应Cox回归分析。结果再次确认，在调整了其他因素后，手术熟练度（以资深医生为参照）是预后的独立决定因素（HR: 0.4308）。模型同时给出了术者随机效应的标准差（SD = 0.3029），量化了不同术者本身带来的预后变异。

讨论与结论

本研究通过严谨的多中心数据分析和统计模型验证，有力地论证了妇科肿瘤医生的腹腔镜手术熟练度是影响宫颈癌LRH术后生存预后的关键变量。研究创新性地引入MOT作为客观、可量化的熟练度指标，并确定了210分钟这一关键阈值。当由经过严格训练、操作娴熟（MOT≤210分钟）的资深医生执行LRH时，其生存结局有望与作为金标准的ARH相媲美。

这一发现具有重要的临床意义和学术价值。首先，它解释了LACC试验中观察到的LRH预后劣势可能部分归因于参与中心的术者学习曲线或熟练度差异，而非微创技术本身的固有缺陷。其次，研究为妇科肿瘤医生的培训和资质认证提供了科学依据，强调了对LRH术者进行系统化、标准化培训并达到一定熟练度标准的重要性。最后，研究结果呼吁临床实践不应简单地在ARH和LRH之间做出“一刀切”的选择，而应更加关注术者的个人技术水平，推动建立以手术质量为导向的精准外科治疗模式。

该研究并未否定微创手术的价值，而是指明了其成功应用的前提——高超的手术技艺。这为未来继续优化和发展宫颈癌的微创手术技术带来了希望和方向。未来的研究可进一步探索结合模拟训练、手术视频评估等多种手段综合评估手术质量，并开展针对高熟练度术者的前瞻性研究，以最终证实LRH在严格质量控制下的非劣效性。