综述：口腔颌面外科中抗生素预防的合理应用：近期数据的大范围综述

《BMC Oral Health》：Rational utilization of antibiotic prophylaxis in oral and maxillofacial surgery: a large scope review of recent data

本综述系统评估了2000-2025年间口腔颌面外科手术中抗生素预防性应用的循证依据。文章强调，针对第三磨牙手术、粉碎性下颌骨骨折、颞下颌关节置换等高风险清洁-污染（clean-contaminated）手术，短期（≤24小时）针对性抗生素预防可有效降低手术部位感染（SSI）风险；而对于健康患者的单颗种植体植入、上中面部骨折等，则不建议常规预防性使用抗生素。作者呼吁临床医生应遵循抗菌药物管理（Antimicrobial Stewardship）原则，避免过度使用抗生素以遏制耐药性发展。

　　

口腔颌面外科抗生素预防的现状与挑战

在当今全球抗生素耐药性问题日益严峻的背景下，口腔颌面外科手术中抗生素的合理预防性使用显得尤为重要。手术部位感染（Surgical Site Infection, SSI）是此类手术后常见的并发症，感染率因手术类型而异，范围可从极低的百分比到高达62%。尽管普遍共识认为预防性使用抗生素能降低感染风险，但关于其最佳使用时机、疗程和具体方案仍存在广泛争议。

基于污染等级的手术伤口分类与预防策略

根据污染程度，口腔颌面外科手术损伤通常被分为四类。清洁（Type I）伤口不涉及黏膜破坏，感染率低（1%-4%），通常无需或仅需不超过24小时的抗生素预防。清洁-污染（Type II）伤口涉及口腔黏膜或于炎症区域手术，感染风险升高（5%-15%），推荐使用覆盖革兰氏阳性菌和厌氧菌的抗生素，如阿莫西林/克拉维酸（co-amoxiclav）。污染（Type III）伤口，如口腔和颈部的肿瘤手术，感染率更高（16%-25%），需使用更广谱的抗生素方案。而对于已感染（Type IV）的伤口，治疗而非预防成为首要任务。

各类手术的抗生素预防建议

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  第三磨牙拔除：作为清洁-污染手术，其手术部位感染率在1%至11%之间。证据强烈支持术前单次给药（如2克阿莫西林）可降低感染风险，但需权衡其与副作用和耐药性发展的利弊。对于青霉素过敏者，可考虑克林霉素（clindamycin）。
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  种植牙手术：健康患者进行单颗种植体植入时，支持常规使用预防性抗生素的证据较弱。但在需要植骨或多次植入的复杂情况下，术前单次剂量（如2克阿莫西林）可能有益，术后延长疗程则未被证明能带来额外好处。
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  颌面部创伤性骨折：总体感染率因骨折类型和位置差异很大。对于下颌骨粉碎性骨折，强烈建议使用术前和围术期抗生素（如阿莫西林或青霉素V）。关键在于，术后抗生素使用超过24小时并未显示出额外优势，反而可能增加耐药风险。对于上颌骨或中面部骨折，通常不推荐常规预防性使用抗生素。
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  颞下颌关节置换术：尽管感染率相对较低（1.5%-4.5%），但鉴于植入物的存在，围术期静脉抗生素预防（如头孢唑林cefazolin）被广泛采用，以降低手术部位感染风险。
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  正颌外科与修复前手术：这类清洁-污染手术的感染率差异较大。术前抗生素可能降低感染风险，但关于术后是否需要延长疗程以及最佳方案尚无定论。有研究表明，与单日疗程相比，5天的术后抗生素疗程可能降低发病率。
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  头颈部肿瘤与重建手术：此类手术感染风险高，归因于手术区域的清洁-污染性质、手术时长及患者因素（如既往放化疗）。建议使用覆盖口腔菌群（包括需氧菌和厌氧菌）的广谱抗生素进行围术期预防，但疗程超过24小时的益处尚不明确。
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  唇腭裂手术：目前缺乏强有力的证据支持或反对在此类手术中常规使用抗生素预防。有限的证据表明，围术期（如头孢呋辛cefuroxime）和短期术后（如阿莫西林5天）抗生素可能降低瘘管发生率，但需更多研究证实。

讨论与展望：迈向精准预防与抗菌药物管理

本综述揭示了现有研究在设计、抗生素种类、疗程和结局定义等方面存在显著异质性，这为直接比较结果带来了挑战。当前证据支持在特定高风险手术中采取短期、目标明确的预防性抗生素策略，而非长期经验性用药。临床决策应综合考虑手术类型、伤口污染等级、患者个体因素（如免疫状态、合并症、口腔卫生）等。

尤其需要关注的是，抗生素的过度使用和不当使用是驱动抗菌药物耐药性（Antimicrobial Resistance）产生和传播的关键因素。作为医疗专业人员，口腔颌面外科医生应积极践行抗菌药物管理（Antimicrobial Stewardship）原则，即遵循国际公认的指南，确保抗生素的合理使用，在有效预防感染的同时，最大限度减少其负面影响。

未来的研究方向应包括开展更多设计严谨的随机对照试验（RCT），特别是在证据尚不充分的领域（如唇腭裂手术）；进一步明确不同手术的最佳抗生素种类、剂量和疗程；并加强对特殊人群（如免疫功能低下患者）用药方案的研究。通过循证医学的不断推进和抗菌药物管理的严格执行，方能在有效控制感染与遏制细菌耐药之间取得最佳平衡，最终提升患者照护质量。