超声引导下前锯肌平面阻滞对经心尖经导管主动脉瓣置换术患者早期恢复质量的影响：一项单中心随机对照试验

《BMC Anesthesiology》：Quality of early recovery after ultrasound-guided serratus plane block for transapical transcatheter aortic valve implantation surgery under general anesthesia: a single-center randomized controlled trial

本研究针对TA-TAVR（Transapical Transcatheter Aortic Valve Replacement）术后疼痛管理难题，探讨超声引导SAPB（Serratus Anterior Plane Block）在多模式镇痛中的应用价值。结果显示SAPB可显著改善术后6-12小时静息/咳嗽NRS（Numerical Rating Scale）评分，24小时QoR-40（Quality of Recovery-40）总分提高5分（P=0.006），但未达MCID（Minimum Clinically Important Difference）阈值（6.3分），且未见阿片类药物节约效应。该研究为心脏手术区域麻醉的精准应用提供了重要循证依据。

　　

随着中国人口老龄化进程加速，退行性主动脉瓣疾病发病率逐年攀升。自2002年首次应用于临床以来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）彻底改变了传统开胸手术模式，避免了胸骨正中切开、体外循环和心脏停跳等创伤性操作，显著降低患者手术风险。当患者外周血管解剖条件不佳时，经心尖路径TAVR（TA-TAVR）通过肋间小切口建立通道，虽属微创手术，但术中肋骨撑开仍会导致术后疼痛，这已成为加速康复外科（ERAS）理念下亟待解决的关键问题。

超声引导区域麻醉技术虽已革新围术期管理格局，但其在心脏手术中的应用远落后于其他外科领域。前锯肌平面阻滞（SAPB）通过靶向T₂-T₉肋间神经外侧支，可有效覆盖前外侧胸壁镇痛，且较椎管内技术更适用于抗凝治疗的 cardiac 患者。尽管SAPB在胸腔镜手术、乳腺手术和肋骨骨折中镇痛效果显著，但其对TA-TAVR患者多维恢复质量的影响尚缺乏随机试验证据。恢复质量作为围术期管理的核心指标，具有重要预后和经济意义，采用QoR-40（Quality of Recovery-40）等标准化量表评估区域麻醉对微创心脏手术的 holistic 影响具有迫切临床需求。

为填补这一知识空白，陆军军医大学第二附属医院麻醉科团队开展了一项单中心、双盲、随机对照试验，比较超声引导SAPB与无阻滞对TA-TAVR患者早期恢复质量的影响。研究主要终点设定为术后24小时QoR-40总分，次要终点包括48小时QoR-40、疼痛评分、阿片类药物消耗量和并发症发生率。

关键技术方法包括：采用计算机生成区组随机序列将70例患者1:1分组；SAPB组在全麻诱导后于第5肋间腋中线实施超声引导平面阻滞，注射0.5%罗哌卡因40ml+地塞米松10mg混合液；对照组无干预。所有患者术后接受标准化患者自控静脉镇痛（PCIA）方案，含舒芬太尼（2.5μg·kg^-1）、右美托咪定（3μg·kg^-1）和托烷司琼（5mg）。

研究结果

主要结局指标：SAPB组24小时QoR-40总分中位数较对照组显著提升（180.5 vs 172，P=0.006），但5分的组间差异未达最小临床重要差异（MCID）6.3分阈值。亚组分析显示疼痛维度评分改善显著（33 vs 31，P=0.013），提示镇痛获益是总分提升的主要驱动力。

次要结局指标：48小时QoR-40总分差异无临床意义（185.5 vs 183.5，P=0.048），但SAPB组在情绪状态和躯体独立性维度表现更优。术后6小时和12小时静息/咳嗽NRS评分显著降低（中位数差-1，P<0.001），而24小时及48小时疼痛评分组间无差异。两组在PCIA有效按压次数、舒芬太尼用量、救援镇痛需求及恶心呕吐发生率方面均无统计学差异。SAPB组患者满意度评分更高（5分 vs 4分，P=0.024），且未发生血肿、局部麻醉药中毒等并发症。

讨论与结论

本研究首次通过随机对照试验验证SAPB在TA-TAVR术中的多维恢复效益。虽然单次SAPB未能使QoR-40总分达到MCID阈值，且未显现阿片类药物节约效应，但其早期镇痛优势（术后6-12小时）和安全性特征仍具临床价值。值得注意的是，TA-TAVR人群多为高龄、多合并症患者，传统MCID阈值可能低估区域镇痛对该群体的实际获益。地塞米松佐剂的全身抗炎作用可能部分混淆SAPB特异性效益，未来需三臂试验设计区分阻滞与药物效应。

研究局限性包括单中心设计、样本量限制统计效能，以及全麻状态下无法进行感觉测试造成的潜在解盲风险。然而，超声可视化技术保障了阻滞操作标准化，术后评估时间点标准化（以皮肤缝合为计时起点）确保了数据可比性。

该研究证实，将SAPB纳入TA-TAVR多模式镇痛方案可安全改善早期疼痛体验，但作为单一干预措施对整体恢复质量的提升有限。未来研究方向应聚焦于导管连续阻滞方案或联合阻滞策略，以期在脆弱人群中实现更具临床意义的恢复质量提升。论文发表于《BMC Anesthesiology》，为心脏手术区域麻醉的精准化应用提供了重要循证医学证据。