术后静脉自控镇痛中吗啡相关镇静的风险因素分析：一项回顾性队列研究

《BMC Anesthesiology》：Risk factors for morphine-associated sedation in intravenous patient-controlled analgesia for postoperative pain

本研究针对术后静脉自控镇痛(IV-PCA)中吗啡相关镇静这一临床关键问题，通过回顾性队列分析1,461例患者数据，系统识别出年龄、当前饮酒、术前血红蛋白水平、术中咪达唑仑使用、背景吗啡输注和IV-PCA持续时间等六大独立风险因素。研究发现背景输注虽增加吗啡消耗量却未显著改善镇痛效果，且与术中镇静药联用存在协同镇静风险。该成果为高风险患者个体化镇痛方案制定提供了重要循证依据，对预防阿片类药物过量导致的呼吸抑制等严重并发症具有重要临床指导价值。

　　

在当代围术期医学中，静脉患者自控镇痛(IV-PCA)已成为术后疼痛管理的金标准。这种基于负反馈原理的给药模式允许患者根据自身疼痛程度主动调控镇痛药物剂量，有效克服了不同个体间药代动力学和药效学差异带来的治疗挑战。大量循证医学证据表明，与传统按需给药模式相比，IV-PCA能提供更优的镇痛效果并显著提升患者满意度。然而，这种以阿片类药物为核心的镇痛方案犹如一把双刃剑，在有效缓解疼痛的同时，也伴随着一系列药物不良反应的阴影。其中，镇静过度和呼吸抑制作为最令人担忧的并发症，尤其在使用初期24小时内高发，可能进展为危及生命的严重事件。

尽管临床实践中对阿片类药物的镇静作用保持警惕，但关于IV-PCA中吗啡相关镇静的流行病学特征及其风险因素的系统研究仍显不足。现有文献多将镇静作为次要观察指标，缺乏以镇静为主要结局的大样本研究，导致高危人群识别和预防策略制定缺乏充分证据支持。在这一背景下，由吴佳荣、吴湘玲等学者组成的研究团队开展了这项回顾性队列研究，旨在深入探讨术后吗啡基础IV-PCA治疗中无意镇静事件的危险因素，研究成果发表于《BMC Anesthesiology》期刊。

研究团队通过台北医学大学双和医院的电子病历系统，筛选2020年1月至2022年11月期间接受吗啡基础IV-PCA治疗的1,536例手术患者。经过严格排除标准（包括重复病例、IV-PCA参数缺失、年龄小于20岁、术后镇静评估不足四次等）筛选后，最终1,461例患者纳入分析。研究采用观察者警觉/镇静评估量表(OAA/S)这一经过验证的五点量表，每12小时系统评估患者镇静深度。主要结局定义为术后72小时内任何镇静事件（最小OAA/S评分≤4），次要结局为中深度镇静（OAA/S评分1-3）。研究团队收集了涵盖人口统计学、术前临床特征、实验室检查、术中参数和术后管理等方面的广泛变量，采用多变量逻辑回归模型计算调整后优势比(aOR)及其95%置信区间(CI)，确保对混杂因素进行充分控制。

研究结果显示，整个队列中任何镇静和中深度镇静的发生率分别为10.0%和5.5%。镇静发生率在术后0-12小时、12-36小时、36-60小时和60-72小时时段内分别为2.3%、3.6%、3.4%和1.6%。进一步分析发现，90.0%的患者在术后72小时内保持完全清醒（OAA/S=5），而4.5%、4.7%、0.6%和0.3%的患者分别出现轻度、中度、深度和不可唤醒的镇静状态。

风险因素分析揭示了六大独立预测因子。年龄增长与镇静风险呈正相关（aOR=1.019），反映了老年患者因生理功能衰退对阿片类药物敏感性增加的普遍现象。当前饮酒史使风险倍增（aOR=2.14），可能与酒精和阿片类药物在中枢神经系统的协同抑制作用有关。术前血红蛋白水平较低（aOR=0.41，基于2的对数尺度）可能提示营养不良状态，影响药物蛋白结合率和代谢过程。两个可干预的医源性因素尤为突出：术中咪达唑仑使用（aOR=1.62）和背景吗啡输注（aOR=2.08）均显著增加镇静风险。值得注意的是，这两种因素联合使用时表现出协同效应，进一步升高镇静发生率。IV-PCA持续时间延长（aOR=1.97，基于2的对数尺度）也与风险增加相关，可能反映了大手术或高疼痛敏感性患者的需求特点。

针对中深度镇静的专门分析显示，年龄（aOR=1.030）、低术前血红蛋白（aOR=0.30）和背景输注（aOR=2.75）仍是显著风险因素。背景输注组的深入比较发现，该组患者任何镇静和中深度镇静发生率显著高于无背景输注组（17.0% vs. 9.5%；11.7% vs. 5.1%），且累计吗啡消耗量显著更高（中位数75.7mg vs. 38.0mg）。然而，这种增加的药物暴露并未带来具有临床意义的镇痛改善，两组患者平均每日最痛数字评分法(NRS)分数差异微小（2.8 vs. 2.9），多变量线性回归证实背景输注与疼痛评分降低无显著关联。

不同麻醉类型（椎管内麻醉、全身麻醉及联合麻醉）亚组分析显示，镇静发生率和深度无显著差异，但全身麻醉患者报告的平均疼痛评分和累计吗啡消耗量较高，提示麻醉技术选择可能影响术后疼痛体验和药物需求。

研究的讨论部分深入阐释了各风险因素的潜在机制。背景输注与镇静风险增加的关联与多数成人研究一致，强调了对高危人群避免常规持续输注的重要性。咪达唑仑等苯二氮卓类药物与阿片类药物的协同作用可能源于二者虽作用机制不同（分别增强GABA介导的抑制和激活μ阿片受体），但最终均导致中枢神经系统抑制。老年患者的风险增加与年龄相关的肝肾功能减退、体成分改变等药代动力学变化密切相关。低血红蛋白可能作为营养不良的替代指标，通过影响血清蛋白水平和药物分布增强吗啡效能。酒精与阿片类药物的相互作用可能涉及Toll样受体(TLRs)和髓样分化因子88(MyD88)依赖通路等非神经元机制。

本研究的主要局限包括回顾性设计难以确立因果关系、OAA/S评估的主观性和12小时间隔可能遗漏短暂镇静事件、以及未分析阻塞性睡眠呼吸暂停等已知风险因素。缺乏常规呼吸监测也限制了对镇静与呼吸抑制关联的探讨。

结论方面，研究明确识别了术后吗啡基础IV-PCA治疗中无意镇静事件的患者特征性风险因素（高龄、当前饮酒、低血红蛋白）和可干预医源性因素（术中咪达唑仑使用、背景吗啡输注）。特别重要的是，背景输注与阿片消耗量增加显著相关，却未带来具有临床意义的镇痛改善，提示这种模式可能增加药物过量风险而不增加获益。这些发现为临床医生制定个体化镇痛方案提供了关键证据，强调对高危患者应谨慎使用围术期镇静催眠药物和持续阿片输注，加强监测频率，以实现镇痛效果与安全性之间的最佳平衡。该研究填补了IV-PCA镇静流行病学研究的空白，为构建更安全的术后疼痛管理体系提供了重要科学依据。