综述：右美托咪定对术后死亡率和预后的影响：一项随机对照试验的系统评价和荟萃分析

《BMC Anesthesiology》：Effect of dexmedetomidine on postoperative mortality and prognosis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

本综述系统评价了术中应用右美托咪定（Dexmedetomidine, DEX）对手术患者术后死亡率及临床预后的影响。分析表明，在心脏手术中，DEX能显著降低全因死亡率及院内死亡率，并有效缩短住院时间、ICU停留时间及机械通气时长，同时可预防术后谵妄（Postoperative Delirium, POD）的发生，且不显著增加心动过缓或低血压风险。然而，其对30天死亡率的影响不显著。研究提示DEX的获益具有手术类型特异性，临床医生需权衡其益处与潜在的血流动力学不稳定性风险。

　　

引言

全球范围内，接受大型手术（如心脏手术或大型腹部手术）的患者，尤其是美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）身体状况评分较高（如ASA III-IV级）且合并症较多的患者，术后死亡率居高不下。这不仅给患者带来巨大痛苦，也对医疗资源的合理分配与利用构成严峻挑战。尽管外科和麻醉技术不断进步，寻找能够降低这些风险并改善患者预后的药物干预措施仍然至关重要。右美托咪定（Dexmedetomidine, DEX）作为一种高选择性α₂肾上腺素能受体激动剂，因其独特的药理特性（提供镇静、镇痛、抗焦虑和交感神经阻滞作用，且无显著呼吸抑制）而成为一种有前景的候选药物。

其改善术后预后的理论依据令人信服。它的交感神经阻滞作用可能带来心血管稳定性并降低心肌氧耗，从而可能降低围术期心脏事件的风险，同时显著减少患者的应激反应并维持血流动力学稳定。此外，DEX与术后谵妄（Postoperative Delirium, POD）发生率降低相关，而POD是长期预后不良和死亡率的重要预测指标，并且可能在某些患者群体中降低急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的发生率。

然而，右美托咪定对最关键的终点——全因死亡率和总体预后的影响，在文献中仍存在争议，且单个随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）未能明确界定。

方法

本研究对PubMed、Embase、Cochrane图书馆等数据库（建库至2024年10月8日）进行了系统检索，旨在评估术中应用DEX与对照组（安慰剂/活性对照药）相比，对接受全身麻醉的成年手术患者预后的影响。主要结局指标是死亡率，次要结局指标包括POD、ICU/住院时间、机械通气持续时间以及安全性终点。使用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的RCT进行质量评价。采用风险比（Risk Ratio, RR）或均数差（Mean Difference, MD）及其95%置信区间（Confidence Interval, CI）合并效应量，并根据异质性选择固定效应或随机效应模型。

结果

本项荟萃分析最终纳入了17项随机对照试验，共涉及3013名参与者。

主要结局：死亡率

分析显示，DEX对死亡率的影响因手术类型和观察时间点而异。

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  心脏手术患者：DEX显著降低了全因死亡率（RR 0.39, 95% CI 0.18–0.85; P=0.02）和院内死亡率（RR 0.23, 95% CI 0.08–0.70; P=0.01）。然而，对于30天死亡率，DEX并未显示出显著的降低效果。
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  非心脏手术患者：DEX未能显著降低全因死亡率、30天死亡率或院内死亡率。

次要结局

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  术后谵妄（POD）：DEX在降低POD发生率方面表现出显著且一致的益处。无论是在心脏手术患者（RR 0.61, 95% CI 0.46–0.82; P=0.001）还是非心脏手术患者（RR 0.56, 95% CI 0.36–0.87; P=0.01）中，DEX均能显著降低POD风险。

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  住院时间：DEX显著缩短了患者的住院时间。这种效应在心脏手术亚组（MD -2.49天, 95% CI -3.43至-1.55）和非心脏手术亚组（MD -1.37天, 95% CI -2.26至-0.48）中均观察到，但在心脏手术患者中效果更为显著。
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  ICU停留时间：DEX显著缩短了心脏手术患者的ICU停留时间（MD -0.80天, 95% CI -1.38至-0.23; P=0.006），但对非心脏手术患者的ICU停留时间无显著影响。
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  机械通气时间：DEX显著缩短了心脏手术患者的机械通气时间（MD -3.18小时, 95% CI -4.76至-1.60; P<0.0001），但对非心脏手术患者无显著影响。

安全性分析

在安全性方面，DEX并未显著增加术中心动过缓（RR 1.54; 95%CI:0.92 to 2.5, p=0.10）或术中低血压（RR 1.26; 95%CI:0.93 to 1.70, p=0.13）的风险。尽管点估计值提示风险有增加趋势，但无统计学意义。

讨论

本项综合性荟萃分析表明，对于接受心脏手术的患者，术中应用右美托咪定能带来显著的生存获益和康复优势，包括降低全因死亡率、院内死亡率，缩短住院和ICU停留时间以及机械通气时长，并能有效预防术后谵妄的发生。这些益处在非心脏手术患者中则相对有限。DEX的保护作用可能源于其多方面的药理机制：通过镇静、镇痛和交感神经阻滞作用实现血流动力学稳定，从而减轻手术应激反应；通过α₂受体激活和调节eNOS/NO通路产生直接心脏保护作用；通过调节线粒体K_ATP通道减轻缺血再灌注损伤；抑制易损组织中的促凋亡通路；以及减轻手术引发的全身炎症反应。

DEX对POD的预防作用尤为突出，这与其能产生独特的“合作性镇静”效果，并提供抗焦虑和镇痛而几乎无呼吸抑制的特性密切相关。安全性分析结果令人欣慰，但点估计值提示仍需对潜在的血流动力学影响保持临床警惕，尤其是在推注给药时，应注意患者选择和剂量滴定。

本分析的局限性包括纳入研究间存在异质性、随访时间不足以评估长期结局、以及许多原始试验并非为评估死亡率等结局而设计导致某些结果可能效力不足等。

结论

右美托咪定在心脏手术中的应用可显著降低全因死亡率和院内死亡率，缩短住院时间，减少ICU停留时间和机械通气需求，并对不同手术类型的患者均能有效预防术后谵妄。但其对30天死亡率的影响不显著。临床医生必须仔细权衡该药物的益处与潜在的短暂性血流动力学不稳定性风险。未来的研究应侧重于特定人群，并需要更多设计良好的随机对照试验来进一步验证其在非心脏手术中的潜在益处。