综述：手法治疗对功能性便秘患者的影响：随机临床试验的系统性回顾与荟萃分析

《Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics》：Effects of Manual Therapy on Patients with Functional Constipation: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials

本研究通过系统综述和荟萃分析，纳入15项随机对照试验（859例患者），发现手动疗法（尤其是腹部按摩）与无手动疗法相比显著改善功能性便秘患者的便秘严重程度、状态、生活质量及排便频率和时长，但存在高异质性，需谨慎解读结果。

　　### 手法治疗在功能性便秘成年患者中的作用

功能性便秘（FC）是一种常见的消化系统症状，它对患者的生活质量、社会生活和整体幸福感产生负面影响。FC通常被定义为没有明确的器质性原因的便秘，如神经或结肠问题，而其他类型的便秘则由这些具体疾病引起。FC的发生可能与多种因素有关，包括慢传输、排便障碍、久坐的生活方式、怀孕、盆底功能障碍以及压力等。此外，某些不良习惯，如水果和蔬菜摄入不足、液体摄入量低以及某些药物的使用，也可能导致持续性便秘。

目前，FC的管理方法主要包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗通常包括泻药、灌肠和栓剂，虽然这些药物在缓解症状方面具有一定的效果，但它们常常伴随着诸如恶心、腹泻和腹痛等不良反应。而非药物治疗则包括饮食调整、增加液体摄入和体育活动，以及使用益生菌、生物反馈、冥想和针灸等方法。在这些非药物治疗中，手法治疗被认为是一种有效的干预手段，尤其是在那些不愿或不能使用药物的患者中。

手法治疗涉及多种技术，如按摩、操作、软组织技术、内脏松动和压力等。这些技术通过对腹部内脏的刺激，促进消化道的运动，引发直肠肌肉的波浪式收缩，激活躯体-自主神经反射，从而改善肠道蠕动。此外，手法治疗还能放松结缔组织，减少其僵硬性，并增加血管化。在盆底功能障碍的治疗中，手法治疗也显示出显著的效果，例如在治疗性交疼痛或膀胱炎方面。

尽管之前已有多个系统综述探讨了手法治疗对FC的影响，但这些综述中存在一些不足。例如，Hao等人对儿童FC患者进行的手部物理治疗研究显示，这种治疗显著提高了排便频率，减少了排便疼痛，并改善了生活质量。然而，对于成人患者，Erdrich等人虽然指出手法治疗可能对FC症状有影响，但缺乏定量综合分析。最近的一项系统综述则探讨了腹部按摩对FC、阿片类药物引起的便秘和神经性肠道功能障碍的效果，发现腹部按摩在FC中的效果更为显著，但部分分析显示出高异质性，并且不同类型的便秘被纳入研究，导致结果不一致。

鉴于上述情况，需要对成人FC患者中手法治疗的有效性进行更深入的分析。通过采用国际公认的Rome诊断标准，可以更准确地定义FC，并考虑多种手法治疗干预。此外，仅基于随机对照试验（RCTs）的新证据将有助于得出更可靠结论。因此，本系统综述和meta分析旨在评估手法治疗在成人FC患者中的效果。

### 研究方法

本系统综述和meta分析遵循2020年首选报告项目（PRISMA）指南，并在2023年6月9日于国际系统综述前瞻性注册（PROSPERO）中注册，编号为CRD42023434019。研究问题定义为：“手法治疗在成人FC治疗中是否有效？”为了识别探讨手法治疗对成人FC影响的RCTs，我们进行了系统综述和meta分析。

我们搜索了四个数据库（CINAHL、PubMed、Scopus和Web of Science），时间范围从最早的记录到2025年5月1日。此外，我们还检查了三个临床试验注册库（ClinicalTrials.gov、ISRCTN注册库和ICTRP平台），以识别正在进行的RCTs。每个数据库和注册库的搜索策略在附录中进行了详细描述。

### 研究筛选与纳入标准

我们根据PICOS（参与者、干预、对照、结果和研究设计）标准进行了系统筛选。纳入标准为：参与者为18岁及以上且被诊断为FC（根据Rome标准）且无其他基础疾病；干预为手法治疗，包括与其他治疗结合或单独应用；对照组为无干预、安慰剂、常规护理或无手法治疗；结果为便秘严重程度、状态、生活质量（QOL）及其他相关结果；研究设计为RCTs。我们纳入了英文、西班牙语和法语的全文研究。

研究筛选由两名独立评审员（E.R.G.和A.R.Z.）进行，使用Zotero参考管理软件来识别研究、检查重复并标准化参考文献。初步筛选通过标题和摘要进行，之后通过阅读全文进行二次筛选。当全文不可用时，我们通过电子邮件联系了相关作者。如有争议，第三名评审员（I.T.S.）进行调解。

### 数据提取

数据提取由两名独立评审员（E.R.G.和A.R.Z.）进行，提取的信息包括研究特征（如作者、国家、样本量、年龄、Rome标准、性别比例、结果测量、测量工具和评估时间点）以及干预特征（如作者、干预类型、每次干预持续时间、频率、项目持续时间、监督情况、不良事件和自我应用干预）。当研究中提供的信息不足或不明确时，我们通过电子邮件联系了相关作者。如有争议，第三名评审员（I.T.S.）进行调解。

### 方法学质量与偏倚风险评估

我们使用了修改后的Downs和Black方法来评估研究的方法学质量。该量表包含27个项目，分为五个部分，评分范围为0-28，评分越高表示研究的方法学质量越好。根据评分，研究可分为优秀（26-28分）、良好（20-25分）、一般（15-19分）和差（≤14分）。此外，我们还使用了Cochrane偏倚风险评估工具来评估研究的偏倚风险。该工具评估了七个领域：选择偏倚（序列生成和分配隐藏）、执行偏倚、检测偏倚、脱落偏倚、报告偏倚和其他偏倚。每个研究在这些领域上的评分分别为“高偏倚风险”、“低偏倚风险”或“无法确定”。

两名评审员（A.R.Z.和E.R.G.）独立评估了偏倚风险和方法学质量，如有疑问或分歧，则由第三名评审员（I.T.S.）进行调解。

### 数据综合与分析

我们使用Review Manager（RevMan 5.4）软件进行统计分析。对至少在四项研究中重复的结果进行了meta分析。从纳入的研究中提取了均值、标准差和样本量。当数据以中位数和四分位数范围（Q1；Q3）表示时，我们使用了Wan等人描述的协议进行转换。包含超过两个组的研究被纳入meta分析，如Cochrane手册所推荐。

为了估计总体效应，我们计算了预后和术后差异以及池化标准差。对于连续结果，我们使用均值差异（MD）和95%置信区间（CIs）来评估相同量表下的结果，而使用标准化均值差异（SMD）来评估不同量表下的结果。我们采用了逆方差方法和随机效应模型。当P值≤0.05时，结果被认为是统计学显著的。研究间的异质性通过I2检验进行评估，分为低（I2 < 25%）、中度（I2 = 25-75%）和高（I2 > 75%）。池化效应大小被分为小（MD < 10%的量表；SMD < 0.2）、中等（MD = 10%到20%的量表；0.2 < SMD < 0.8）和大（MD > 20%的量表；SMD > 0.8）。为了探索异质性，我们进行了亚组分析，亚组选择基于手法治疗技术、对照组和比较类型。此外，我们计划使用漏斗图和Egger检验来检查发表偏倚，如果纳入的研究数量≥10项。

### 研究结果

初始搜索产生了1829个结果。在去除重复项后，留下了1160个记录。经过第一次筛选（标题和摘要），剩余1066项研究。在第二次筛选（阅读全文）中，移除了71项研究。最终，有15项RCT符合纳入标准并被纳入系统综述。其中11项研究被纳入meta分析。

此外，我们在三个临床试验注册库中搜索了正在进行的RCTs，共识别出124项，其中18项符合纳入标准。这些正在进行的研究如果完成并发表，可能被纳入综述。图1在附录E中展示了临床数据库和注册的PRISMA流程图。

### 纳入研究的特征

纳入研究的特征如表1所示。所有研究均为RCTs，按发表时间从早到晚排列，发表时间从2015年到2024年。其中7项研究在土耳其进行，2项在伊朗，1项在西班牙，1项在瑞典，1项在韩国，1项在美国，1项在泰国。总共有859名参与者，所有参与者均根据Rome标准诊断为便秘。其中3项研究符合Rome II标准，8项符合Rome III标准，4项符合Rome IV标准。

主要结果为便秘严重程度，使用了Constipation Severity Instrument（CSI）、Constipation Assessment Scale（CAS）和Constipation Severity Scale（CSS）。次要结果包括便秘状态、生活质量（使用Patient Assessment of Constipation Quality of Life Questionnaire（PAC-QOL）和Constipation Quality of Life Scale（CQLS）进行评估），以及其他相关结果如排便频率和排便时间。所有研究均在干预前后评估了变量。一项研究包含了1个月的随访，三项研究在第4周或第1至第4天进行了轻微评估。

### 干预特征

纳入研究的干预特征如表2所示。在本综述中，腹部按摩（AM）是12项研究中的干预，2项研究使用了结缔组织操作（CTM），1项研究使用了Maitland骨科手法治疗（MOMT），1项研究使用了淋巴引流（MLD）。关于这12项使用AM的研究，比较了无干预、安慰剂、常规护理或电刺激等对照组。此外，还有两项研究将AM与其他干预（如运动或饮食建议）结合。

干预的持续时间在AM组中为10-50分钟，CTM组为15-20分钟，MOMT组为20分钟，MLD组为25分钟。干预频率从每周七次到单次干预不等。研究的项目持续时间从一次干预到八周不等。6项研究对干预进行了监督，其余研究未提供相关信息。只有四项研究报告了无不良事件，其余研究未提供相关信息。

### 纳入研究的方法学质量

我们使用了修改后的Downs和Black方法评估纳入研究的方法学质量。每个研究的总分和每个项目的分数在附录E中进行了总结。根据评分，15项研究中有1项被评为优秀（26-28分），9项被评为良好（20-25分），4项被评为一般（15-19分），1项被评为差（19-15分）。

### 纳入研究的偏倚风险

我们使用了Cochrane偏倚风险评估工具来评估纳入研究的偏倚风险。图1和图2展示了偏倚风险的总结和图表。随机序列生成在1项研究中被评为高偏倚风险，在6项研究中被评为不确定，在7项研究中被评为低偏倚风险。分配隐藏在8项研究中被评为不确定，在6项研究中被评为低偏倚风险。参与者和人员的盲法评估在5项研究中被评为高偏倚风险，在8项研究中被评为不确定，在1项研究中被评为低偏倚风险。结果评估的盲法在3项研究中被评为高偏倚风险，在8项研究中被评为不确定，在3项研究中被评为低偏倚风险。不完整的结局数据在1项研究中被评为高偏倚风险，在2项研究中被评为不确定，在11项研究中被评为低偏倚风险。选择性报告在1项研究中被评为高偏倚风险，在2项研究中被评为不确定，在11项研究中被评为低偏倚风险。其他偏倚在12项研究中被评为不确定，在2项研究中被评为低偏倚风险。

### meta分析：手法治疗与无手法治疗在成人FC中的效果

我们分析了手法治疗与无手法治疗之间的效果。我们考虑了至少在四项研究中重复的结果，包括便秘严重程度、状态、生活质量、排便频率和排便时间。11项研究被纳入meta分析。

在便秘严重程度的亚组分析中，腹部按摩（AM）的效果优于无手法治疗，而结缔组织操作（CTM）的效果则不显著。需要指出的是，只有两项研究被纳入该亚组，因此关于其他手法治疗技术的证据有限。Huang等人的一项研究探讨了腹部按摩对成人慢性便秘（包括FC、阿片类药物引起的便秘和神经性肠道功能障碍）的效果，发现腹部按摩显著改善了便秘症状，并得出结论支持在慢性便秘管理中使用腹部按摩。此外，他们报告称，腹部按摩对FC的效果更为显著，这与我们的结果一致。

根据对照组的亚组分析，手法治疗与对照组（如无干预、安慰剂或常规护理）相比，对便秘严重程度有显著改善。然而，手法治疗与无手法治疗之间的差异不显著。需要注意的是，该亚组中存在较高的异质性。手法治疗的对照组包括口服油、针灸、运动贴或电刺激。此外，只有三项研究被纳入该亚组。当我们将手法治疗与对照组进行比较时，发现手法治疗在改善便秘严重程度方面具有显著优势。然而，由于异质性较高，这些结果应谨慎解释。

手法治疗单独应用或与其他干预结合时均显示出显著效果。Huang等人也报告了类似的结果，其分析显示单独和结合干预在改善便秘症状方面没有显著差异，这与我们的结果一致。

### 便秘状态

结果显示，手法治疗组的FC发生率显著低于无手法治疗组。之前的系统综述分析了手法治疗对FC症状的影响，得出结论认为手法治疗可能对便秘症状有影响，但未进行meta分析。我们的系统综述提供了新的定量证据，支持了这些结论。

### 生活质量

FC显著影响患者的生活质量。在生活质量的meta分析中，我们发现手法治疗组的生活质量显著优于无手法治疗组。这些结果与Huang等人的研究一致，他们发现腹部按摩显著改善了FC患者的生活质量。需要注意的是，我们纳入了所有手法治疗技术，但可用证据有限，因此大多数研究使用了腹部按摩。Huang等人报告称，纳入研究的异质性极高。Yildirim等人也报告称，腹部按摩显著改善了老年患者的QOL。在另一项系统综述中，定量合成显示盆底物理治疗显著改善了儿童FC患者的生活质量。

### 排便频率和排便时间

排便频率以每周次数评估，meta分析结果显示手法治疗组的排便频率显著高于无手法治疗组。排便时间以分钟评估，我们也观察到手法治疗组的排便时间显著缩短。Huang等人同样报告称，腹部按摩显著增加了排便频率并减少了肠道传输时间，这与我们的结果一致。

### 手法治疗在其他人群中的效果

手法治疗对FC的影响已在不同人群中得到研究，包括儿童、患有神经系统疾病的人、接受药物治疗的癌症患者以及中风后患者。一项最近的系统综述和meta分析探讨了儿童FC患者的盆底物理治疗效果，发现盆底物理治疗显著增加了排便频率并改善了生活质量。各种治疗方式，包括手法治疗，似乎对这些结果有不同的影响，但都比传统医学治疗提供了额外的好处。在儿童中，传统中医按摩已被证明可以减少FC症状并增加排便频率。Chen等人还发现腹部按摩可以改善有残疾的儿童的生活质量，并减少对FC药物治疗的需求。这些发现与我们在成人中观察到的结果一致，表明手法治疗技术，特别是腹部按摩，可以改善FC患者的便秘严重程度、状态、生活质量、排便频率和时间。

在神经系统疾病如多发性硬化症中，腹部按摩被证明可以改善排便频率和症状，从而减轻FC的严重程度。我们的结果与McClurg等人的研究一致，他们也发现手法治疗在FC严重程度方面具有积极作用。

FC是癌症治疗的常见副作用。手法治疗作为药物治疗的替代方案，可以缓解症状。腹部按摩与腹部运动结合已被证明可以减少40%癌症患者的FC严重程度。此外，内脏骨科手法治疗已被证明可以改善这些患者的生活质量，尽管未能减少FC的严重程度。在中风后患者中，FC是由于活动受限引起的并发症。腹部按摩已被证明可以减少FC症状和其发生率。

我们的研究结果表明，手法治疗在无其他病理的成人FC患者中是有效的，这与之前在其他人群中研究的结果一致。

### 与其他综述的讨论

腹部按摩是纳入研究中最常研究的手法治疗技术。Dehghan等人进行了一项系统综述，以确定腹部按摩对18岁以上患者胃肠道功能的影响。他们发现，干预持续时间为3-8周时，FC的严重程度和排便频率均有所改善。这些结果与我们的研究结果一致。然而，在那项系统综述中，仅有一项研究报告了腹部按摩对老年人生活质量的改善，而我们在研究中发现，使用手法治疗如腹部按摩和结缔组织操作时，生活质量显著提高。

### 临床实践与未来研究的启示

手法治疗技术显著改善了便秘严重程度、状态、生活质量、排便频率和排便时间，支持其在临床实践中的应用。腹部按摩是效果最好的手法治疗技术。关于结缔组织操作的证据有限，其他技术在研究中未被识别。因此，未来的研究应关注其他手法治疗技术的效果。目前的研究尚未探讨中长期效果，因此需要进一步研究。手法治疗单独应用或与其他干预结合时均显示出积极效果，但由于组合干预的异质性，仍需更多研究。只有四项研究报告了无不良事件，因此手法治疗被认为是安全的。然而，许多研究未提供有关不良事件的信息，因此需要进一步研究。此外，手法治疗是一种简单的方法，可以轻松融入患者的生活。家人或患者本人可以被教授进行自我应用，或者使用自动按摩设备。然而，对自我应用干预的更全面分析是必要的，这可能是一种节省成本的方法。因此，未来的研究应比较自我应用干预与专业干预的效果，以确定是否提供相同的益处。

### 研究优势

本研究的优势在于纳入了所有类型的手法治疗技术，并前瞻性地制定了纳入标准，使用了PICOS策略，并在PROSPERO中注册了协议。我们遵循了PRISMA 2020指南。为了评估纳入研究的方法学质量，我们使用了Downs和Black方法，这是六种最佳质量评估量表之一。此外，我们使用了Cochrane偏倚风险评估工具。最后，我们对主要结果进行了全面的亚组分析。

### 研究局限性

尽管研究方法严格遵循，但本研究仍存在一些局限性。首先，仅考虑了用英文、西班牙语和法语发表的研究，这可能导致偏倚。其次，研究之间的高异质性使得进行可比分析和建立亚组以得出稳健结论变得困难。研究中存在患者临床特征、手法治疗方案和比较方式的差异。此外，大多数分析中观察到的高异质性影响了结果的一致性，因此在解释这些结果时应保持谨慎。大多数研究的样本量相对较小，且没有研究包括中期或长期评估。由于纳入研究的数量未超过10项，我们未能评估发表偏倚。此外，注册在PROSPERO中的协议与当前综述存在偏差，因为最初计划进行一项关于一般便秘和手法治疗的系统综述，但考虑到当前证据的空白，我们决定将综述集中在FC上，这解释了协议与当前综述之间的差异。

### 结论

本研究的发现表明，对于无其他病理的成人FC患者，手法治疗与无手法治疗相比，显著改善了便秘严重程度、状态、生活质量以及排便频率和时间。此外，腹部按摩与无手法治疗相比，以及手法治疗与对照组相比，均显著改善了便秘严重程度。在改善便秘严重程度方面，手法治疗无论是单独应用还是与其他治疗结合，均显示出相似的显著差异。然而，分析显示异质性较高，这影响了结果的一致性。其他手法治疗技术如结缔组织操作的效果仍有限，因此在考虑这些发现的应用时应谨慎。