化脓性心包炎罕见并发症：升主动脉假性动脉瘤的诊疗启示与文献回顾

《BMC Cardiovascular Disorders》：Aortic pseudoaneurysm as a rare complication of purulent pericarditis: case report and literature review

本刊推荐：为应对化脓性心包炎继发主动脉假性动脉瘤这一罕见但致命的临床挑战，研究人员通过个案报道结合文献回顾，系统分析了14例类似病例的临床特征与干预策略。研究证实联合应用胸主动脉腔内修复术（TEVAR）与牛心包补片修复可有效处理感染性主动脉损伤，为高危患者（如静脉药瘾者合并MRSA感染）提供了重要诊疗参考。

　　

在抗生素广泛应用的今天，化脓性心包炎已成为一种相对罕见的疾病，但当其合并主动脉假性动脉瘤时，却可能迅速演变为致命的临床急症。这种罕见的并发症背后隐藏着复杂的病理生理机制，且由于病例稀少，临床医生往往缺乏足够的诊疗经验。近期发表在《BMC Cardiovascular Disorders》的一项研究，通过详细记录一例46岁男性患者的诊疗历程，并结合近70年来全球报道的14例类似病例进行系统分析，为这一危急重症的临床管理提供了重要洞见。

该研究团队报道的患者有静脉注射海洛因和丙型肝炎病史，因持续胸痛、冷汗就诊。影像学检查发现心脏周围存在大量心包积液（25mm），心包穿刺获300mL黄浊液体，培养证实为甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）。患者在接受部分心包切除术后，创新性地采用了延迟胸骨闭合（DSC）配合开放灌洗的治疗策略。然而在术后第23天，患者突发右肩放射痛，CT检查揭示升主动脉右侧出现12.4cm×9.2cm的巨大假性动脉瘤血肿，压迫上腔静脉。医疗团队紧急实施胸主动脉腔内修复术（TEVAR）联合牛心包补片修复，患者最终康复并在13个月随访中保持稳定。

研究采用的关键技术方法包括：基于影像学（CT、TTE、TEE）的精准诊断技术，心包穿刺术（PCC）与部分心包切除术的外科干预，延迟胸骨闭合（DSC）配合开放灌洗的感染控制策略，以及胸主动脉腔内修复术（TEVAR）联合牛心包补片修复的血管重建技术。病例数据来源于中国医科大学附属医院收治的典型病例，文献回顾则通过系统检索PubMed、Cochrane Library和Embase三大数据库获得14例可比病例。

案例展示部分详细记录了患者的诊疗过程。入院时心电图呈现弥漫性ST段抬高和PR段压低典型心包炎模式，实验室检查显示白细胞计数高达23,900/μL和CRP显著升高（15.86mg/dL）。术中取出的心包组织病理显示化脓性炎症伴密集中性粒细胞浸润。值得注意的是，在假性动脉瘤发生前，系列胸片显示右心缘进行性增大，伴随WBC和CRP水平再次升高，提示感染可能已波及主动脉壁。

讨论部分深入分析了假性动脉瘤形成的潜在机制。文献回顾显示，既往报道的14例患者中，金黄色葡萄球菌（8例）和化脓性链球菌（3例）是主要病原体，假性动脉瘤最常累及升主动脉，发生时间从术后立即出现至91天不等。研究者提出三种可能机制：医源性主动脉损伤 during surgical procedures、邻近感染灶的直接蔓延、以及合并主动脉病变（如动脉粥样硬化）时的菌血症播种。在本案例中，假性动脉瘤的形成可能是多因素共同作用的结果——既包括手术操作可能造成的机械损伤，也有感染沿心包连续扩散的因素，而术后WBC和CRP的再次升高则支持感染持续存在的假设。

研究特别指出，本案例中应用的延迟胸骨闭合策略在此前类似病例中未见报道，这种非常规方法可能通过反复的开放操作增加了主动脉损伤的风险。尽管该策略有利于感染控制和持续观察，但研究者建议在类似情况下应谨慎权衡其利弊，避免不必要的侵入性操作，并加强术后早期监测。

结论部分强调，化脓性心包炎并发升主动脉假性动脉瘤虽罕见但致命，临床医生应保持高度警惕。本案例成功救治表明，TEVAR联合牛心包补片修复是处理此类危重并发症的有效策略。研究同时揭示了延迟胸骨闭合可能作为新的风险因素值得关注，为未来临床实践提供了重要警示——在积极控制感染的同时，需密切监测主动脉并发症的早期迹象，特别是对于有静脉药瘾、免疫抑制等高风险因素的患者群体。

该研究通过详实的个案数据和系统的文献回顾，填补了化脓性心包炎罕见并发症管理领域的知识空白，为临床医生识别和处理这一危急重症提供了重要参考。尽管存在病例数有限、初始治疗策略异质性大等局限性，但其对多因素致病机制的分析和成功救治经验的总结，无疑将有助于提高未来类似患者的生存机会。