埃塞俄比亚三级医院急诊科静脉血栓栓塞预防用药率及影响因素的多中心前瞻性研究

《BMC Cardiovascular Disorders》：Thromboprophylaxis utilization rate and associated factors among patients attending the emergency department of tertiary care hospitals in Addis Ababa city, Ethiopia: a multicentre prospective study

本研究针对埃塞俄比亚急诊科静脉血栓栓塞(VTE)预防不足的现状，通过对422例患者的前瞻性调查，发现高达70.6%的患者Padua评分≥4分属VTE高危人群，但仅33.4%符合指征者接受了药物预防。多因素分析显示高龄(≥70岁)、长期卧床(≥3天)和既往VTE史是促进行药物预防的独立因素，而急诊停留时间<7天和急性感染则降低预防概率。该研究揭示了资源有限地区VTE预防的严峻差距，为改进急诊科血栓防治策略提供了关键证据。

　　

在医疗资源有限的非洲地区，急诊科往往需要收治患者数天甚至数周，这使得静脉血栓栓塞(VTE)的预防成为亟待解决的临床问题。VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是住院患者常见且可能致命的并发症。全球数据显示，约20%的VTE患者会在一年内死亡，而幸存者中约50%会发展为血栓后综合征(PTS)。尽管国际指南推荐对高危患者进行药物预防，但埃塞俄比亚等资源有限国家的实施情况仍属未知。

在这项发表于《BMC Cardiovascular Disorders》的研究中，Worku Degefa等人开展了埃塞俄比亚首个多中心前瞻性研究，旨在评估三级医院急诊科VTE预防的现状及其影响因素。研究团队于2023年6月至9月期间，在亚的斯亚贝巴的三家顶级三级医院（Tikur Anbesa专科医院、亚的斯亚贝巴烧伤急诊创伤医院和St. Paulos医院千年医学中心）招募了422名急诊住院成人患者。

研究采用Padua风险评估模型(RAM)对患者进行VTE风险分层，评分≥4分视为高危。同时依据美国胸科医师学会(ACCP)指南评估抗凝预防禁忌证（如近期出血、严重血小板减少等）。通过多变量逻辑回归分析，识别影响抗凝预防实施的独立预测因素。

结果显示，70.6%的患者Padua评分≥4分，属于VTE高危人群。在296名符合抗凝预防指征的患者中，仅33.4%实际接受了预防性抗凝治疗，且全部使用普通肝素(UFH)，其中78%接受7500 IU每日两次皮下注射。值得注意的是，24%的预防用药在入院72小时后才开始，存在明显延迟。多因素分析揭示，卧床≥3天的患者接受预防的可能性提高3.129倍，年龄≥70岁者提高1.88倍，而有VTE病史者更是高达47.561倍。相反，急诊停留时间<7天和急性感染则显著降低预防概率。

研究还发现，8.7%的低危患者被不必要地暴露于抗凝药物，而10%的患者甚至错误地接受了治疗剂量的肝素。医生对出血风险的担忧（19.9%）、计划立即转科（14.1%）以及缺乏标准化风险评估工具是导致预防不足的主要原因。

主要技术方法方面，研究采用多中心前瞻性设计，使用Padua风险评估模型进行VTE风险分层，依据ACCP指南评估抗凝禁忌证，并通过多变量逻辑回归分析影响因素。样本来自三家亚的斯亚贝巴三级医院急诊科的422名成人患者。

研究结果：

VTE风险水平与Padua预测评分

Padua评分范围为1-9分，中位数为4分。70.6%的患者评分≥4分，属于VTE高危人群。活动受限（63.5%）、急性感染（47.9%）和创伤（29.1%）是最常见的危险因素。

血栓预防使用模式与禁忌证情况

在296名符合预防指征的患者中，仅99人（33.4%）接受了药物预防。所有预防均使用普通肝素，其中63%在入院24-48小时内开始。18.5%的患者存在抗凝禁忌证，但仍有12.8%的禁忌证患者被错误地给予了抗凝药物。

省略血栓预防的原因

73.9%的患者未接受药物预防，其中36.7%因Padua评分<4分而不符合指征。19.9%的高危患者因医生担心出血风险而未获预防，14.1%因计划立即转科而被忽略。

影响药物预防启动的因素

多变量分析确认，急诊停留时间、活动状态、年龄、VTE病史、活动性癌症和感染是预防实施的独立影响因素。特别是长期卧床和高龄显著增加预防概率，而短时间停留和感染则降低预防可能性。

研究结论与意义：

这项研究首次揭示了埃塞俄比亚急诊科VTE预防的严重不足——尽管超过70%的患者属于高危人群，但仅三分之一接受了指南推荐的预防措施。研究识别了影响预防实施的关键因素，包括患者因素（如活动状态、年龄）和系统因素（如停留时间、转科流程）。

值得注意的是，活动性癌症患者反而更少接受预防，这一发现与国际指南相悖，反映了临床实践中可能存在的认知偏差。同样，感染患者预防率较低也值得关注，因为感染本身可通过炎症反应增加血栓风险。

该研究的实际意义在于为资源有限地区改进VTE防治提供了实证依据。作者建议通过引入临床药师参与、建立标准化风险评估流程、加强医护人员培训等策略提高预防质量。特别是针对急诊科患者停留时间延长的新趋势，需要建立专门的VTE预防方案。

研究的局限性包括未评估预防措施的长期效果和安全性终点，样本量计算基于假设比例可能影响估计精度，以及未与其他风险评估模型（如IMPROVE或Caprini评分）进行比较。未来研究可关注这些方面，以进一步优化非洲地区的VTE防治策略。

总之，这项研究填补了埃塞俄比亚急诊科VTE预防证据的空白，强调了在资源有限环境下实施标准化风险评估和预防措施的必要性，为改善患者预后和降低医疗负担提供了重要方向。