胫神经神经动力学技术改善糖尿病周围神经病变的严重程度和生活质量：一项随机假手术对照试验的启示

《BMC Complementary Medicine and Therapies》：Adding tibial nerve neurodynamic techniques to a rehabilitative pain management strategy improved neuropathy severity and quality of life in patients with diabetic peripheral neuropathy: a randomized sham-controlled trial

本研究针对糖尿病周围神经病变（DPN）现有治疗方案疗效有限的问题，开展了一项随机假手术对照试验，探讨胫神经神经动力学技术（NDTs）对DPN患者的影响。结果显示，NDTs显著改善了神经病变严重程度（MDNS评分）和生活质量（NeuroQoL），且在足底屈曲直腿抬高（PFSLR）活动度（ROM）方面呈现积极效果，但对神经传导参数无显著影响。该研究为DPN的补充治疗提供了新思路。

　　

在全球范围内，糖尿病已成为一种日益流行的代谢性疾病，其最棘手的并发症之一——糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy, DPN）——影响着约半数的2型糖尿病患者。DPN不仅导致肢体疼痛、感觉异常，更是足部溃疡、感染乃至截肢的主要风险因素。尽管全球糖尿病及其并发症的医疗支出预计将突破万亿美元，但当前DPN的管理策略仍主要局限于血糖控制和疼痛缓解，对于受损神经本身的直接干预手段有限，疗效不尽如人意。患者常常面临神经滑动能力下降、生物力学改变等问题，严重影响了他们的日常生活质量（Quality of Life, QoL）。在这一背景下，寻找能够直接靶向神经结构、安全有效的补充治疗方法显得尤为重要。

神经动力学技术（Neurodynamic Techniques, NDTs）作为一种神经动员方法，通过特定的姿势和多关节运动对神经结构施加力，旨在改善神经的机动性和功能。动物实验表明，NDTs能够通过降低肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白介素1β（IL-1β）等促炎细胞因子水平，减轻神经病变相关的机械性痛觉超敏。然而，在人类DPN患者中，关于NDTs的高质量随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）仍较为匮乏。为此，Ashoori等人开展了一项随机假手术对照试验，旨在评估NDTs对DPN患者神经病变严重程度、神经传导参数、生活质量、活动度（Range of Motion, ROM）及神经机械敏感性的影响，研究成果发表在《BMC Complementary Medicine and Therapies》上。

为探究NDTs的疗效，研究人员采用了多项关键技术方法。研究招募了40例经电诊断和实验室检查确诊的DPN患者，随机分为真实NDTs组和假NDTs组。所有患者均接受基础康复性疼痛管理策略，包括经皮神经电刺激（Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS）和胫神经按摩。实验组在此基础上接受真实的胫神经远端和近端滑动器NDTs，而假手术组则接受在髋关节外展和较小屈曲角度下进行的假NDTs操作，以模拟治疗但减少神经应变。干预共进行8次，为期四周。主要结局指标为密歇根糖尿病神经病变评分（Michigan Diabetic Neuropathy Score, MDNS），次要结局包括胫神经传导速度（Nerve Conduction Velocity, NCV）、远端潜伏期、复合肌肉动作电位（Compound Muscle Action Potential, CMAP）波幅、F波潜伏期、生活质量（通过NeuroQoL问卷评估）、足底屈曲和背屈直腿抬高（Straight Leg Raise, SLR）活动度（测量至症状初现P1和最大耐受点P2）以及神经机械敏感性。评估由对分组不知情的专业医生在干预前后进行。统计分析采用协方差分析（Analysis of Covariance, ANCOVA）和意向性治疗（Intention-To-Treat, ITT）分析，计算均值差（Mean Difference, MD）、标准化均值差（Standardized Mean Difference, SMD，使用Cohen's d表示效应量）和最小临床重要差异（Minimal Clinically Important Difference, MCID）。

研究结果

主要结局：神经病变严重程度

MDNS评分显示，真实NDTs组相比假手术组有显著改善（MD = -4.60, 95% CI [-7.78, -1.42], P = 0.001），效应量大（Cohen's d = -0.93），且超过了MCID（2.48）。其感觉亚评分（MD = -1.85, P = 0.006）和运动亚评分（MD = -2.45, P = 0.001）也显著改善，但深肌腱反射（Deep Tendon Reflexes, DTR）亚评分无显著差异。

次要结局

神经传导参数

胫神经传导速度、CMAP波幅、远端潜伏期和F波潜伏期在两组间均无统计学显著差异或临床重要差异。

生活质量

NeuroQoL评分在真实NDTs组显著改善（MD = -13.25, 95% CI [-24.89, -1.61], P = 0.006），效应量中等（Cohen's d = -0.73），且超过MCID（9.00）。

直腿抬高活动度

在足底屈曲SLR（PFSLR）测试中，左肢P1（MD = 4.40°, P = 0.06）和P2（MD = 4.80°, P = 0.05）的ROM改善具有临床意义（效应量中等）。右肢PFSLRP1（MD = 3.35°, P = 0.05）和PFSLRP2（MD = 2.10°, P = 0.07）的ROM也观察到小到中等效应，但未达到统计学显著性或临床重要性阈值。在背屈SLR（DFSLR）测试中，仅左肢DFSLRP1的ROM有统计学显著改善（MD = 2.35°, P = 0.04），但未达到MCID；其他DFSLR ROM指标无显著差异。

神经机械敏感性

通过计算添加踝背屈导致的SLR ROM减少量来评估神经机械敏感性。左肢在P1测试时的ROM减少量显著改善（MD = 2.05°, P = 0.04），效应量中等且超过MCID（1.57）。右肢P1及双侧P2测试时的改善未达到统计学显著性。

研究结论与意义

本研究得出结论：虽然NDTs未能改善DPN患者的胫神经传导参数，但能显著降低神经病变的严重程度，并提高生活质量。此外，NDTs对足底屈曲直腿抬高活动度（尤其是左肢）显示出积极的临床效果。这表明，将NDTs作为DPN的补充治疗策略，有望在缓解临床症状和提升患者生活体验方面发挥重要作用。

讨论部分指出，NDTs可能通过多种机制发挥益处。机械上，滑动器技术可促进神经在其机械界面内的滑动，减轻神经张力，从而缓解症状。神经生理学上，NDTs可能通过调节TACAN基因表达影响痛觉，调节内源性阿片类物质（如δ-和κ-阿片受体）表达，降低促炎细胞因子（如TNF-α、IL-1β）水平，以及改善神经内水肿和血流来缓解疼痛和促进神经功能恢复。生活质量改善可能与神经病变严重程度的减轻直接相关。然而，神经传导参数未见改善，可能与干预周期较短、未使用张力器技术（可能产生更强的神经生理效应）以及DPN病理异质性（脱髓鞘与轴索损伤）有关，未来研究需进行亚组分析并延长随访时间。

值得注意的是，假NDTs作为一种手动治疗，也可能产生非特异性效应（如改善关节活动度和血液循环），这可能使得两组间某些结局的差异显得保守。本研究存在一些局限性，例如仅针对胫神经、未使用张力器技术、使用分布性MCID而非锚定性MCID、样本量对某些结局（如神经传导参数和部分机械敏感性指标）可能不足等。未来研究应探索NDTs的最佳剂量、长期疗效，并直接测量其潜在作用机制。

总之，这项研究为NDTs在DPN管理中的应用提供了有价值的证据，支持其作为一种保守治疗手段，用于改善患者的症状负担和生活质量。它为进一步探索神经动员疗法在糖尿病并发症管理中的潜力指明了方向。