打破壁垒：伊朗老年人初级卫生保健获取障碍的质性研究

《BMC Geriatrics》：Breaking barriers: challenges faced by the older adults in accessing primary healthcare in a developing country

本研究聚焦于发展中国家老年人获取初级卫生保健（PHC）所面临的挑战。研究人员通过焦点小组讨论（FGDs），从服务提供者和老年人双重视角，深入探讨了伊朗克尔曼市城市卫生中心存在的障碍。研究识别出四大类关键障碍：可及性（地理、时间、服务、物理）、可用性（文化认知、信息系统SIB、人力资源）、可负担性（自付费用）以及系统管理与政策（规划协调）。研究结果为在资源受限环境下制定针对性干预策略，以改善老年人初级卫生保健服务的公平获取提供了重要证据。

　　

随着全球人口结构的转变，老龄化已成为一个不可忽视的社会现象。伊朗，作为世界上老龄化速度第二快的国家，预计到2050年，60岁及以上人口将占总人口的31%，约2900万人。这一迅猛的人口结构变化对伊朗的医疗卫生系统，特别是初级卫生保健服务，提出了严峻的挑战。老年人是医疗资源的高消耗群体，常伴有多种慢性疾病，对预防、治疗和康复服务的需求日益增长。然而，在伊朗这样的发展中国家，现有的初级卫生保健体系是否能够有效应对这一“银色海啸”？老年人在寻求基本医疗服务时，究竟面临着哪些看得见和看不见的壁垒？为了回答这些问题，由Vahid Yazdi-Feyzabadi领衔的研究团队开展了一项深入的质性研究，其成果发表在《BMC Geriatrics》期刊上。

为了系统揭示老年人获取初级卫生保健的障碍，研究人员采用了质性研究中的内容分析法。研究于2023年在伊朗克尔曼省省会克尔曼市进行。研究者组织了五场焦点小组讨论（FGDs），其中四场邀请了40名60岁及以上的老年人参与，这些老年人均来自伊朗统一的初级卫生保健电子信息系统（SIB），但他们要么从未到访过卫生中心，要么未能规律随访。另一场焦点小组讨论则邀请了13名初级卫生保健服务提供者，包括医生、护士、助产士、营养师、心理健康专家以及网络发展和信息技术（IT）部门的专家。通过半结构化的访谈指南，研究者引导参与者探讨了在获取初级卫生保健和预防服务过程中遇到的各类障碍。所有讨论均被录音并逐字转录，随后使用MAXQDA软件进行归纳性内容分析，通过编码、分类和主题提炼，最终形成了核心研究结果。

研究结果

参与者特征

参与研究的40名老年人平均年龄为74岁，其中62.5%为女性，57.5%为丧偶者，55%教育水平在高中以下。77.5%的老年人有照顾者协助日常生活。13名医疗服务提供者则具有多样化的专业背景和工作经验（6-29年）。

感知到的初级卫生保健障碍

分析共提炼出四大类别、十个亚类别和四十个具体障碍代码。

类别一：可及性 (Accessibility)

此类别涵盖了老年人到达并利用卫生服务的便利程度。

• •
  地理可及性： 老年人，特别是居住在郊区或行动不便者，普遍反映卫生中心距离远、公共交通不便。卫生站位置隐蔽、标识不清也增加了寻找的难度。
• •
  时间可及性： 缺乏专为老年人设定的预约时段，卫生中心的工作时间与老年人的日常安排（如照顾孙辈）冲突，以及漫长的等待时间，都使得老年人望而却步。服务提供者也提到自身因长时间工作导致的职业倦怠影响了服务质量。
• •
  服务可及性： 研究发现，针对失能或独居老年人的上门医疗服务严重不足。卫生中心内缺乏实验室、药房、牙科服务以及专科医生。现有的服务包与老年人的实际健康需求（如慢性病管理、小型手术）不匹配。此外，卫生中心常被老年人视为主要服务于妇幼群体，导致其主动寻求服务的意愿降低。提供者还指出，针对老年常见病的预防性干预在中年阶段实施不足。
• •
  物理可及性与适应性： 许多卫生中心的建筑缺乏适老化设计，如楼梯过多、无坡道或电梯。建筑年久失修、空间狭小、缺乏隐私保护（尤其在进行心理健康咨询时）以及通讯设施（如电话）不畅，都构成了物理层面的障碍。
• •
  药品、设备和医疗用品的获取： 老年人经常遇到必需药品短缺的问题，需要自费购买。卫生中心内的医疗设备（如血压计、体重秤）陈旧、未校准或数量不足，影响了诊断的准确性和信任度。

类别二：可用性 (Availability)

此类别关注卫生系统本身提供服务的能力和条件。

• •
  健康传播与文化认知： 许多老年人对卫生中心能为自己提供哪些服务知之甚少。普遍存在“重治疗、轻预防”的观念，且对公立卫生系统缺乏信任，倾向于选择私立诊所。文化差异（如面对非伊朗籍客户时的不适感）也可能影响部分老年人的就诊意愿。
• •
  健康信息管理系统（SIB）： 服务提供者集中指出了SIB系统存在的问题：人口数据不完整或未及时更新；系统生成的数据未能在管理和决策中被充分利用；系统依赖网络，在信号不佳或中断时无法使用；数据录入耗时且界面不友好；系统更新滞后，未能与最新的公共卫生指南同步。
• •
  人力资源能力与准备度： 提供者缺乏针对老年护理的专门培训，多是“边做边学”。老年人则感受到部分提供者缺乏同理心和尊重性的沟通。专职人员（如临床心理学家、营养师）配备不足，且多以兼职形式服务多个基层站点。工作人员因高服务量（如一名医生负责数千居民）而负担过重。此外，人员流动性高（与强制服务期有关）以及薪酬低、缺乏工作保障等问题，严重影响了队伍的稳定性和服务积极性。

类别三：可负担性 (Affordability)

经济因素是阻碍老年人获取服务的关键。许多老年人退休后收入减少，即使有基本医疗保险，许多药品仍需自付部分费用，交通费等间接成本也构成负担。相比之下，社会保险（Social Security）旗下的诊所提供免费诊疗和药品，对老年人更具吸引力，这在一定程度上分流了综合卫生服务中心的服务对象。

类别四：系统管理与政策 (System Management and Policy)

• •
  规划与协调： 服务提供者认为，许多卫生项目的规划是“自上而下”的，缺乏基层人员的参与，导致政策与当地实际脱节。国家级指南的传达和执行存在延迟。不同部门之间缺乏协调，导致工作重复、效率低下。新项目启动前，往往缺乏足够的人员培训和基础设施准备。决策在执行层面也常常得不到有效落实。

讨论与结论

该研究揭示了伊朗城市老年人在获取初级卫生保健时面临的多层次、相互关联的复杂障碍。这些障碍不仅涉及个人层面（如行动不便、经济困难），更深刻地反映了卫生系统在服务提供、人力资源、财务保障和治理管理方面的结构性挑战。研究结果与许多中低收入国家（LMICs）在应对人口老龄化时所遇到的困境相呼应。

本研究的意义在于，它通过整合服务使用者和提供者的双重视角，为政策制定者和卫生系统管理者提供了全面、细致的证据，指明了改革的关键方向。例如，改善可及性需要投资于公共交通、扩展上门医疗服务、调整服务中心工作时间；提升可用性需要加强针对老年护理的人力资源培训、优化SIB信息系统；解决可负担性问题需要扩大保险覆盖范围、减少自付费用；而加强系统管理与政策则亟需改善部门间协调、增强规划的地方适应性和执行力。

综上所述，这项研究强调，要确保伊朗乃至类似发展中国家的老年人能够公平、有尊严地获得所需的初级卫生保健服务，必须采取协调一致的综合改革策略，从服务提供、筹资、人力资源和基础设施等多个维度同时发力。该研究为未来制定以老年人为中心、适应其独特需求的卫生政策和服务模式奠定了坚实的基础。