腹部主动脉瘤血管内修复术后体脂质量对长期生存的影响

《JVS-Vascular Insights》：Impact of body fat quality on long-term survival following endovascular repair for abdominal aortic aneurysms

本研究评估了接受腹主动脉瘤血管内修复（EVAR）患者的脂肪质量和数量对长期生存的影响。通过回顾性分析237例患者术前CT数据，发现皮下脂肪密度（SAT密度）是预测全因死亡的独立风险因素（HR=1.02, 95%CI 1.01-1.03, P=0.007），而内脏脂肪密度（VAT密度）未达显著水平。结论指出，脂肪质量（如密度）可能比数量更能预测术后预后。

　　在过去的二十年中，随着医学技术的不断进步，腹主动脉瘤（AAA）的治疗方式经历了显著变化。传统的开放手术修复（OSR）逐渐被内血管修复术（EVAR）所取代，因为EVAR在手术期间的死亡率和发病率更低。然而，随着对患者个体差异的关注加深，治疗策略也开始更加个性化。医生与患者共同决策的过程成为常态，这种决策基于患者解剖结构是否适合EVAR、生理状态是否适合OSR、患者偏好以及预期寿命等因素。因此，准确的预后评估在这一决策过程中变得尤为重要，这也凸显了风险分层在临床实践中的价值。

在评估患者健康风险时，身体质量指数（BMI）长期以来作为衡量肥胖的简单且广泛使用的指标，尽管其仍然被认为是分类肥胖程度的标准。然而，肥胖并不总是与相同的并发症相关，这表明肥胖是一个具有个体差异的复杂条件，其表现可能因脂肪分布（如皮下脂肪组织 [SAT] 和内脏脂肪组织 [VAT]）及伴随的代谢性疾病而有所不同。此外，一些研究发现，较高的脂肪体积反而与更好的临床结果相关，这一现象被称为“肥胖悖论”，尤其是在心血管疾病或癌症患者中更为明显。这些相互矛盾的结果促使研究者重新思考脂肪质量在健康影响中的作用，而不是仅仅关注脂肪的总量。

本研究旨在探讨脂肪质量和数量对接受EVAR术后长期生存率的影响。研究对象为237名接受EVAR治疗的AAA患者，研究时间跨度为2016年至2019年。通过回顾性队列研究，研究人员利用术前非增强CT扫描评估了患者的脂肪质量与数量。具体而言，脂肪质量通过测量第三腰椎水平SAT和VAT的Hounsfield单位（HU）值进行评估，而脂肪数量则通过测量脐部水平的SAT和VAT面积来判断。通过单变量和多变量分析，研究人员计算了每项变量对全因死亡率的危险比（HR）。

研究结果显示，平均年龄为76.8岁的237名患者中，有33名女性。总体而言，BMI中位数为23.4（四分位距21.6-26.0），其中95.3%的患者被归类为非肥胖（BMI < 30）。在中位随访时间为72个月（四分位距53-87个月）期间，共有107例全因死亡病例。单变量分析显示，较高的SAT或VAT密度以及较大的SAT或VAT面积均与较低的总体生存率显著相关。然而，在多变量分析中，SAT密度被确定为全因死亡率的独立危险因素（HR，1.02，95%置信区间[CI]，1.01-1.03；P = 0.007），同时还包括年龄、肌肉减少症、骨质疏松症和动脉瘤直径等因素。

这一发现表明，脂肪质量可能比脂肪数量更能预测EVAR患者长期生存率。这与以往在其他疾病中的研究结果相一致，例如在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者中，较高的SAT密度与全因死亡率相关。此外，一些研究也表明，脂肪密度与多种疾病预后之间存在密切联系，如糖尿病肾病、胃癌以及接受透析的患者中全因死亡率。因此，脂肪质量的评估可能成为一种有效的风险分层工具，有助于更精准地预测患者的预后。

脂肪质量与数量对健康的影响机制尚不完全明确，但已有多种可能的生理机制被提出。例如，随着皮下脂肪细胞不断积累脂肪，它们最终会达到一个由基因决定的“个人脂肪阈值”。一旦这一阈值被突破，脂肪细胞无法再储存更多脂肪，从而变得胰岛素抵抗并发生缺血。这种缺血状态会导致脂肪细胞坏死，进而引发免疫激活和全身炎症，最终可能导致心血管疾病、癌症和神经退行性疾病等并发症。此外，当皮下脂肪库被完全填满后，多余的脂肪可能开始在内脏脂肪中积累，脂肪细胞坏死和炎症会导致SAT和VAT中的纤维化，从而提高CT图像中的HU值。因此，较高的脂肪密度可能反映了更严重的代谢功能障碍，并与较差的临床结果相关。

尽管脂肪数量在某些情况下可能与预后有关，但本研究中发现，无论SAT或VAT面积如何，这些变量在多变量分析中并未显示出统计学上的显著关联。这可能是由于研究队列中BMI分布范围较低，且大多数患者为非肥胖状态。此外，一些研究指出，较大的VAT面积在非肥胖患者中可能具有保护作用，但在肥胖患者中则可能带来负面效应。然而，本研究中由于患者群体BMI普遍较低，这种保护效应未能显现。因此，脂肪质量的评估可能在预测EVAR患者预后方面比脂肪数量更具优势。

值得注意的是，本研究的局限性也应当被提及。首先，该研究为单中心回顾性研究，样本量相对较小，因此需要更大规模的前瞻性研究来验证这些发现并将其应用于临床实践。其次，脂肪密度的测量方法应更加标准化，由于研究中使用的影像分析系统无法自动测量SAT或VAT的平均密度，研究人员不得不采用感兴趣区域（ROI）的方法，这可能影响结果的普遍性和不同研究者之间的可比性。第三，由于研究对象均为日本患者，且肥胖率相对较低，因此研究结果可能无法推广到其他种族群体。第四，考虑到性别在脂肪代谢和分布上的差异，通常建议在评估脂肪质量对临床结果影响的研究中进行性别分层分析。然而，本研究中女性患者数量较少（n = 33），无法进行足够有统计效力的分层分析。第五，尽管SAT和VAT密度均被报道与TAVR后的预后相关，但本研究中VAT密度未能达到统计学显著性，这可能与样本量较小有关。最后，较高的脂肪密度通常被认为反映了更严重的炎症和纤维化，但本研究未测量炎症生物标志物，因此这一解释仍需进一步验证。

综上所述，本研究揭示了脂肪质量在EVAR患者长期生存率中的重要性。SAT密度作为术前CT扫描中的一项指标，可能在风险分层中发挥重要作用，从而帮助医生制定更个性化的治疗策略。同时，传统的肥胖指标如BMI或中心性肥胖可能无法全面反映脂肪与临床结果之间的复杂关系，因此脂肪质量的评估可能在预测代谢风险和临床结局方面具有更高的价值。然而，研究的局限性也提醒我们，需要进一步的研究来验证这些发现，并探索脂肪质量评估在不同人群中的适用性。