在一家三级血管中心，对选择性开放性主动脉瘤修复手术中，肾上动脉夹闭与肾下动脉夹闭的效果比较

《JVS-Vascular Insights》：Outcomes of supra- vs infra-renal clamping in elective open aortic aneurysm repair in a tertiary vascular center

术后急性肾损伤发生率显著升高（37.6% vs 22.0%，p<0.001），长期慢性肾病（CKD）和全因死亡率（41.3% vs 32.4%，p<0.001）也显著更高。尽管再干预率无差异，但肾动脉高位 clamp仍与更差的短期肾损伤和长期预后相关。

　　在本次研究中，探讨了在开放性腹主动脉瘤（AAA）修复手术中，肾上腺上方（suprarenal）与肾下（infrarenal）夹闭对患者短期和长期肾功能、死亡率以及再次手术率的影响。这项研究涉及了1250名接受开放性AAA修复的患者，数据覆盖了2000年至2020年的广泛时间跨度，并且主要在瑞士伯尔尼大学医院的血管外科部门进行。研究的目的是评估不同夹闭策略对术后肾功能和整体预后的影响，从而为临床实践提供更精细的指导。

### 肾功能与手术风险

研究结果显示，接受肾上腺上方夹闭的患者群体在术后30天内出现了更高的主要不良事件（MAE）发生率，包括急性肾损伤（AKI）和新发透析的需求。肾上腺上方夹闭组的MAE发生率为20.9%，而肾下夹闭组为16.2%，这一差异在统计学上具有显著性（p = 0.036）。此外，肾上腺上方夹闭组的AKI发生率显著高于肾下夹闭组（37.6% vs. 22.0%，p < 0.001），并且新发透析的比例也更高（4.5% vs. 1.8%，p = 0.009）。这些结果表明，肾上腺上方夹闭可能对肾功能造成更大的短期风险。

然而，在接受倾向评分匹配（PSM）分析后，肾上腺上方夹闭组的慢性肾病（CKD）发生率仍显著高于肾下夹闭组（28.5% vs. 21.1%，p = 0.004），尽管两组在术后30天的死亡率和再次手术率方面没有明显差异。这说明虽然短期风险可能有所平衡，但肾上腺上方夹闭对长期肾功能的影响更为显著。

### 术后并发症与手术时间

在肾上腺上方夹闭组中，手术时间明显更长（平均274分钟 vs. 262.5分钟，p = 0.036），并且需要更多的术中输血（41.9% vs. 35.8%，p = 0.032）。这些因素可能与手术复杂性和术后并发症相关。此外，肾上腺上方夹闭组的术后急性肾损伤发生率显著升高，这可能与手术过程中肾血流减少、肾灌注不足以及术中操作对肾血管的影响有关。

在长期随访中，肾上腺上方夹闭组的死亡率也显著高于肾下夹闭组（41.3% vs. 32.4%，p < 0.001）。这表明，尽管短期死亡率没有明显差异，但肾上腺上方夹闭可能与长期的肾功能恶化和更高的死亡风险相关。这可能与患者的慢性疾病负担、术前肾功能状态以及术后肾功能恢复情况有关。

### 手术技术与患者选择

值得注意的是，尽管肾上腺上方夹闭与较高的短期并发症发生率相关，但研究还发现，在2011年至2020年间，肾上腺上方夹闭的比例显著增加（14.3% vs. 35.9%，p < 0.001），而肾下夹闭的比例相应下降。这一趋势可能反映了手术技术的进步，以及对复杂病例的处理能力提升。同时，接受肾上腺上方夹闭的患者年龄更小，这可能意味着随着医学技术的发展，年轻患者也被纳入到更复杂的手术方案中。

在不同年代的比较分析中，晚期（2011-2020）的肾上腺上方夹闭组患者的术后急性肾损伤和慢性肾病发生率均有所下降，这可能归因于更先进的术前评估方法、手术技术的优化以及围术期肾保护措施的改进。这表明，随着时间的推移，手术的精准性和安全性得到了提高，从而降低了肾功能损害的风险。

### 临床意义与未来方向

研究结果强调了在开放性AAA修复中，肾上腺上方夹闭可能带来更高的术后肾功能并发症和长期死亡率。因此，临床医生在进行手术决策时，需要更加关注患者的个体风险因素，如年龄、术前肾功能状态、吸烟史、动脉粥样硬化程度等，以制定更为个性化的手术方案。同时，研究也指出了未来可能的研究方向，例如进一步探讨肾上腺上方夹闭的具体持续时间对肾功能的影响，以及如何通过优化手术技术减少对肾血流的干扰。

此外，研究还指出，虽然肾上腺上方夹闭组的术后急性肾损伤发生率较高，但永久性透析的需求并未在统计学上显著增加。这可能是因为近年来围术期肾保护措施的广泛应用，如低温肾灌注等，有效降低了肾功能恶化的风险。因此，进一步优化这些措施对于减少术后肾损伤具有重要意义。

### 研究局限性

本研究的主要局限性在于其回顾性设计，这可能导致数据偏差和选择偏差。此外，由于研究仅在一个中心进行，因此其结果可能无法完全推广到其他医疗机构或更广泛的患者群体。研究中还缺乏对术中管理策略的详细分析，例如麻醉技术、液体管理以及围术期药物使用，这些因素可能对肾功能恢复和术后并发症的发生产生影响。因此，未来的研究应考虑这些变量，以更全面地评估不同夹闭策略的优劣。

综上所述，这项研究提供了重要的临床证据，表明在开放性AAA修复中，肾上腺上方夹闭可能带来更高的短期和长期肾功能风险。然而，手术选择应基于患者的具体情况，结合个体化的风险评估，以达到最佳的治疗效果。随着手术技术和围术期管理的不断进步，未来可能有望进一步降低这些风险，提高患者的生存质量和长期预后。