综述：重新审视慢性肢体威胁性缺血患者的预先护理计划：一项文献综述

《JVS-Vascular Insights》：Rethinking Advance Care Planning in Chronic Limb-Threatening Ischemia, a Narrative Review of the Literature

本文综述慢性肢端缺血性病变（CLTI）患者的预立医疗指示（ACP）现状。通过文献回顾发现，CLTI患者大截肢术后1年死亡率达30-50%，但ACP完成率仅5-30%，终末期Palliative care利用率不足1-3%。研究指出需加强ACP实施以改善预后并降低医疗成本。

　　在当今医学实践中，临终关怀计划（Advance Care Planning, ACP）已经成为提升患者生活质量、优化医疗资源分配以及减轻医疗系统负担的重要策略。ACP不仅仅是一个法律或医疗程序，更是一种以患者为中心的沟通方式，旨在帮助个体在面临严重或慢性疾病时，明确表达自己对未来的医疗决策的偏好，包括是否接受某些治疗手段、希望在何处接受临终关怀等。然而，在血管疾病患者群体中，特别是患有慢性肢体威胁性缺血（Chronic Limb-Threatening Ischemia, CLTI）的患者中，ACP的实施仍处于初级阶段，相关数据和研究相对匮乏。因此，探讨ACP在CLTI患者中的应用现状、潜在益处及面临的障碍，对于改善这一高风险群体的医疗体验具有重要意义。

CLTI是一种晚期的下肢动脉疾病，其特征是由于动脉粥样硬化导致的血流受阻，进而引发静息痛、组织坏死或坏疽等严重症状。这种疾病通常与老年人群相关，因为动脉粥样硬化的发生率随着年龄增长而上升。据估计，超过70岁的人群中，约有15%至20%患有CLTI，这使得该群体的临终医疗需求尤为突出。对于CLTI患者而言，接受大手术截肢后，其一年内的死亡率高达30%至50%，而三年内的全因死亡率则接近40%。这些数据凸显了CLTI患者在临终阶段面临的严峻健康挑战，同时也表明，如何在这一阶段为患者提供更合适的医疗护理，是一个亟待解决的问题。

在临终关怀计划的实施过程中，医疗团队需要与患者及其家属进行深入的沟通，了解患者的价值观、生活目标以及对治疗方式的偏好。这种沟通不仅有助于制定符合患者意愿的医疗决策，还能减少不必要的医疗干预，提高医疗资源的使用效率。此外，ACP还能够促进患者与医疗团队之间的信任关系，为患者及其家属提供心理支持和情感安慰。然而，目前在CLTI患者群体中，ACP的完成率仍然较低，仅在5%至30%之间。这种低完成率可能与多种因素有关，包括医疗团队对ACP重要性的认识不足、缺乏系统的ACP培训、患者及其家属对ACP的误解或抵触，以及医疗体系中对ACP的重视程度不够等。

临终关怀计划的实施还与姑息治疗（Palliative Care）密切相关。姑息治疗是一种以缓解症状、提高生活质量为核心的医疗护理模式，通常适用于患有严重或终末期疾病的患者。在CLTI患者中，姑息治疗的使用率同样较低，仅有1%至3%的患者在手术前接受姑息治疗咨询，而在死亡前接受姑息治疗的患者比例也未超过30%。这表明，在CLTI患者群体中，ACP与姑息治疗的结合仍然不够紧密，导致许多患者未能在临终阶段获得全面而个性化的医疗支持。

尽管ACP和姑息治疗在概念上有所不同，但两者在临终医疗护理中往往相互补充。姑息治疗团队通常会参与ACP的讨论，帮助患者和家属明确医疗决策的优先级，并在患者失去自主决策能力时，确保医疗护理符合其意愿。然而，目前的研究表明，在CLTI患者中，ACP的实施往往滞后于姑息治疗的介入。例如，在一项针对接受截肢手术的CLTI患者的回顾性研究中，仅有7%的患者在临终前接受了姑息治疗咨询，而这一比例在手术后接受姑息治疗的患者中也仅为10.8%。这种低水平的ACP实施可能与医疗团队对ACP的重视程度不足、患者及其家属对ACP的参与意愿较低以及医疗体系中缺乏对ACP的系统支持有关。

从系统层面来看，ACP的实施面临诸多挑战。首先，医疗机构对ACP的重视程度不足，导致相关培训和资源投入有限。许多医疗团队缺乏系统的ACP培训，这使得他们在与患者沟通时难以有效传达ACP的重要性，并引导患者和家属进行深入讨论。其次，ACP的文档记录和传递在不同医疗机构之间存在障碍，尤其是在电子健康记录（Electronic Health Record, EHR）系统尚未完全普及或兼容的情况下，ACP的文档可能无法及时传递至其他医疗机构，从而影响患者的连续性护理。此外，医疗资源的限制也是一个重要因素。在一些医疗机构中，姑息治疗和ACP的资源分配较为有限，导致这些服务难以广泛推广。同时，医疗团队在处理高风险患者时，往往更倾向于采取积极的治疗手段，而忽视了ACP和姑息治疗的潜在价值。

在CLTI患者群体中，ACP的实施还受到种族和民族差异的影响。已有研究表明，不同种族和民族背景的患者在ACP的获得和实施方面存在显著差异。例如，在一项关于肾移植候选人的研究中，白人患者的ACP完成率显著高于黑人、西班牙裔和其他种族的患者。这种差异可能与文化背景、语言障碍、医疗资源的可及性以及患者对ACP的态度等多种因素有关。因此，为了提高ACP在CLTI患者中的普及率，有必要进一步探讨这些社会和文化因素对ACP实施的影响，并采取相应的干预措施。

尽管ACP在CLTI患者中的实施存在诸多障碍，但其潜在的益处不容忽视。首先，ACP可以显著提高患者和家属的生活质量。通过提前明确医疗决策的偏好，患者能够在生命的最后阶段获得更加符合自身需求的护理，减少不必要的痛苦和医疗干预。其次，ACP有助于降低医疗费用。研究表明，ACP的实施可以减少重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）的住院次数，促进更早的临终关怀服务过渡，并降低临终阶段的总体医疗支出。此外，ACP的实施还能够改善医疗团队与患者之间的沟通，减少医疗决策的不确定性，提高医疗护理的连贯性和协调性。

为了提升ACP在CLTI患者中的实施率，需要从多个层面入手。首先，医疗机构应加强对ACP的重视，将其纳入常规医疗流程中。这包括为医疗团队提供系统的ACP培训，使他们能够更好地与患者及其家属进行沟通，并引导他们参与ACP的制定。其次，需要改善电子健康记录系统的兼容性，确保ACP的文档能够及时传递至相关医疗机构，从而保障患者的连续性护理。此外，应加强对患者及其家属的教育，提高他们对ACP重要性的认识，并鼓励他们积极参与相关讨论。最后，针对种族和民族差异带来的影响，医疗机构应采取更加包容和多样化的策略，确保所有患者都能平等地获得ACP服务。

总之，ACP在CLTI患者中的实施仍然面临诸多挑战，但其潜在的益处不容忽视。通过加强医疗团队的培训、改善医疗资源的分配以及提高患者及其家属的参与度，可以有效提升ACP在这一高风险群体中的应用水平。同时，还需要进一步开展针对CLTI患者群体的专项研究，探索ACP的实施效果及其对患者生活质量的影响。只有通过不断的努力和创新，才能真正实现ACP在CLTI患者中的广泛推广和有效实施，为他们提供更加人性化和高效的临终医疗护理。