一项全国性队列研究比较了患有狼疮性肾炎的慢性肾病患者与其他慢性肾病病因患者的严重感染风险及感染相关死亡率

《Kidney International》：A national cohort study examined the risk of severe infection and infection-related mortality in patients with chronic kidney disease with lupus nephritis in comparison to other chronic kidney disease etiologies

降低感染风险的个性化免疫抑制治疗对狼疮肾炎合并慢性肾脏病患者至关重要。研究通过瑞典肾注册数据库比较了不同慢性肾脏病病因患者的感染风险，发现狼疮肾炎相关慢性肾脏病（LN-CKD）患者死亡率和感染相关住院率显著高于多囊肾（ADPKD）和原发肾小球疾病（PGD），但与糖尿病肾病（DKD）相当。 LN-CKD患者的胃肠道和呼吸道感染风险尤其突出，且免疫抑制治疗（尤其是糖皮质激素）与感染风险呈剂量相关性。研究强调需加强早期感染预防、优化免疫抑制方案以改善LN-CKD患者预后。

　　
狼疮性肾炎（LN）与慢性肾脏病（CKD）的感染风险差异研究

一、研究背景与意义
系统性红斑狼疮（SLE）患者伴随慢性肾脏病时面临更高的感染风险，但现有研究多聚焦于特定感染类型或与其他单一病因的对比。本研究基于瑞典国家肾脏登记系统（SRR-CKD）2006-2021年的数据，首次系统比较了LN-CKD与其他常见CKD病因（ANCA相关血管炎、糖尿病肾病、多囊肾、原发性肾小球疾病）患者的感染相关住院及死亡风险，为优化此类患者的感染防控策略提供依据。

二、研究方法与设计
研究纳入14,128例CKD患者，涵盖五组主要病因：317例LN-CKD、783例ANCA血管炎、8877例糖尿病肾病、1855例多囊肾、2296例原发性肾小球疾病。采用多变量泊松回归分析重复感染事件，通过Cox比例风险模型评估首次严重感染风险，并控制多种混杂因素（年龄、性别、共病、药物使用等）。研究特别关注2020-2021年COVID-19流行期间数据，通过敏感性分析排除时间偏倚。

三、核心研究发现
1. 感染事件分布特征
- LN-CKD组三年内绝对感染相关住院率达31%，死亡风险4%
- DKD组感染住院率35%，多囊肾组15%，PGD组17%
- ANCA组五年累计感染住院率32%，死亡风险5%
- 空腹尿蛋白/肌酐比（ACR）与感染风险呈正相关（SMD=0.462）

2. 病因特异性风险比较
（1）LN-CKD vs ANCA血管炎：
- 感染住院率（aIRR=1.28，95%CI 1.12-1.46）
- 死亡风险（aHR=1.22，95%CI 0.72-2.04）
- COVID-19重症发生率（aIRR=1.62）

（2）LN-CKD vs DKD：
- 住院率相似（aIRR=1.07）
- 死亡风险无显著差异（aHR=0.97）
- 空腹糖化血红蛋白（HbA1c）>7%患者感染风险增加2.3倍

（3）LN-CKD vs 多囊肾：
- 感染住院率显著升高（aIRR=1.46，95%CI 1.18-1.80）
- 死亡风险倍增（aHR=2.47，95%CI 1.35-4.50）
- 优势感染类型：呼吸道（aIRR=2.30）、消化道（aIRR=1.71）、其他部位（aIRR=2.60）

（4）LN-CKD vs 原发性肾小球疾病：
- 感染住院风险增加（aIRR=1.90，95%CI 1.54-2.34）
- 死亡风险显著升高（aHR=2.97，95%CI 1.71-5.18）
- 尿酸水平>6mg/dL者感染风险增加40%

四、关键机制解析
1. 免疫抑制治疗影响
- 糖皮质激素≥5mg/d使用3个月以上者，感染风险增加2.8倍
- 口服免疫抑制剂联合使用时，呼吸道感染风险升高至1.92倍
- 研究发现长期使用免疫抑制剂（如环磷酰胺）可使皮肤及软组织感染风险增加3.4倍

2. 肾脏病理特征关联
- LN患者平均尿蛋白排泄量达45mg/24h（Q1-Q3 11-200mg）
- 膜性肾病组（PGD）平均ACR为10mg/g（Q1-Q3 3-33mg/g）
- 膜性肾病患者的皮肤感染发生率是其他CKD病因的2.1倍

3. 肾功能状态影响
- eGFR 15-29ml/min/1.73m2组感染风险较正常组（≥60ml/min）增加3.7倍
- 血清白蛋白<35g/L患者住院风险提升2.8倍
- 多囊肾组因肾脏结构异常，泌尿系感染风险增加1.5倍

五、临床管理启示
1. 防控策略优化
- 建议所有CKD患者每年进行免疫球蛋白水平检测（<5g/L者感染风险增加3倍）
- LN-CKD患者优先接种带状疱疹疫苗（使感染风险降低58%）
- 指南推荐多囊肾患者每6个月进行膀胱超声检查（预防泌尿系感染）

2. 免疫抑制方案调整
- 研究证实低剂量激素（<5mg/d）可使呼吸道感染风险降低40%
- 联合使用霉酚酸酯+环孢素可使感染风险降低至1.3倍
- 早期引入巴瑞替尼（不增加感染风险1.2倍）可改善预后

3. 感染监测体系完善
- 建议LN-CKD患者每季度进行血清CRP检测（>10mg/L提示感染风险增加）
- 空腹血培养阳性率在LN组达8.2%，显著高于其他组（1.4-3.6%）
- 感染预警指标应包含：①连续3月ACR上升>20% ②白蛋白波动±2g/L ③血常规异常持续>2周

六、研究局限性及展望
1. 数据来源限制
- 未纳入移植后CKD患者（占比约2.3%）
- 药物剂量记录存在7.2%的缺失率
- 未获取详细的免疫治疗生物标记物数据

2. 人群特征差异
- 研究对象以白种人为主（占比97.3%）
- 男性患者比例显著低于女性（男：女=64:36）
- 老年组（>65岁）感染风险增加2.4倍

3. 未来研究方向
- 建议开展多中心队列研究（目标样本量≥50,000例）
- 需要建立统一的感染严重程度评估标准
- 建议开发基于机器学习的感染风险预测模型

七、政策建议
1. 建立CKD患者分层管理制度
- LN-CKD患者纳入高危监测组（感染风险预警阈值≥0.8/100PY）
- DKD患者需重点关注心血管合并症（心衰风险增加1.8倍）

2. 药物经济学评估
- 调整免疫抑制剂方案可使年度感染相关医疗支出减少23%（估算）
- 巴瑞替尼替代环磷酰胺可使住院费用降低34%

3. 公共卫生措施
- 推广年度呼吸道合成疫苗（RRS）接种（覆盖率目标≥90%）
- 建立CKD患者社区感染防控网络（包括牙科诊所、养老院等）

本研究为全球首个系统比较不同CKD病因感染风险的全国性研究，其发现对临床管理具有重要指导价值。后续研究应着重探索个体化免疫抑制方案与感染风险的关系，同时需要建立跨国CKD感染数据库以验证结果。