单纯性肾囊肿对血管内主动脉修复术后囊腔缩小的影响

《JVS-Vascular Insights》：Impact of simple renal cysts on sac shrinkage after endovascular aortic repair.

囊性肾透明细胞癌侵袭性生长特征及预后分析。

　　本研究探讨了简单肾囊肿（SRC）是否能够独立预测腹主动脉瘤（AAA）患者在经导管主动脉修复术（EVAR）后主动脉瘤囊的缩小情况。研究发现，在术后1年和2年内，SRC的存在与较大的主动脉瘤囊缩小相关，但这一差异在3至5年的随访中不再显著。此外，尽管在术后早期阶段，SRC患者表现出更明显的囊缩小，但长期生存率方面，SRC的存在并未对患者的预后产生显著影响。

### 研究背景与意义

EVAR作为一种微创治疗方法，已逐渐成为治疗AAA的首选方案。然而，其长期疗效和并发症风险仍然是医学界关注的重点。特别是，EVAR后主动脉瘤囊的缩小情况与患者的临床结果密切相关。研究表明，主动脉瘤囊的缩小能够有效降低早期和晚期并发症的发生率，提高患者生存率。因此，识别哪些因素可以预测术后囊缩小具有重要的临床意义。

简单肾囊肿（SRC）是一种常见的肾脏疾病，通常表现为薄壁、无强化的囊性结构，且与多种系统性疾病存在潜在的关联。近年来，有研究指出SRC与AAA之间可能存在某种共同的病理生理机制，例如细胞外基质（如弹性蛋白和胶原蛋白）的降解。金属蛋白酶在这一过程中可能起到关键作用，它们可以破坏血管壁结构，从而影响主动脉瘤的形成与发展。如果这一机制在EVAR后也发挥作用，那么SRC的存在可能会对主动脉瘤囊的重塑和缩小产生影响。

然而，目前尚不清楚SRC是否能够独立预测术后囊缩小，尤其是在排除了其他已知影响因素（如内漏和支架类型）之后。因此，本研究旨在评估SRC是否是一个独立的预测因子，并进一步分析其对患者长期生存率的影响。

### 研究方法与数据来源

本研究采用回顾性队列研究设计，纳入了2005年至2017年间在某机构接受EVAR治疗的270名患者。研究涵盖了四种不同类型的支架：Excluder、Zenith、Endurant和Ovation。所有患者均接受了术前和术后不同时间点的CT检查，以评估主动脉瘤囊的尺寸变化。为了确保数据的准确性，所有测量均在未盲的情况下进行，这有助于提高结果的临床实用性。

研究通过比较患者在术前和术后1至5年的主动脉瘤囊最大直径变化，分析了SRC对囊缩小的影响。同时，为了排除其他可能的干扰因素，研究对内漏和支架类型进行了调整。此外，研究还使用了Kaplan-Meier生存分析法，评估了SRC对患者术后长期生存率的影响。

### 研究结果

在纳入的270名患者中，有195名（72.2%）同时存在SRC。其中，81名（41.3%）患者表现为单侧SRC，44名（22.3%）患者仅有一个囊肿。研究发现，SRC患者在术后1年和2年内表现出更显著的主动脉瘤囊缩小。具体而言，术后1年，SRC患者的主动脉瘤囊缩小幅度为-4.3 mm（95% CI -5.1至-3.5 mm），而非SRC患者的缩小幅度为-1.8 mm（95% CI -3.1至-0.5 mm），两者差异具有统计学意义（P=0.001）。在术后2年，这一趋势依然存在，但差异略小于术后1年（P=0.03）。然而，在术后3至5年的随访中，这种差异不再显著（P>0.005）。

进一步分析发现，双侧SRC患者的主动脉瘤囊缩小幅度比单侧SRC患者更大。例如，在术后1年，双侧SRC患者的囊缩小幅度为-5.2 mm（95% CI -2.8至-6.5 mm），而单侧SRC患者的缩小幅度为-2.8 mm（95% CI -3.9至-4.4 mm），两者差异显著（P=0.005）。而在术后2年，双侧SRC患者的囊缩小幅度为-6.5 mm（95% CI -3.9至-8.1 mm），而单侧SRC患者的缩小幅度为-2.8 mm（95% CI -4.4至-1.2 mm），差异仍然显著（P=0.04）。然而，这种差异在术后3至5年时逐渐消失（P>0.05）。

此外，研究还发现，SRC的存在与某些患者特征相关。例如，SRC患者平均年龄较大（75岁 vs. 72.1岁，P=0.002），且慢性肾病的发病率较高（20% vs. 8%，P=0.018）。这表明，SRC可能与某些基础疾病或衰老过程相关，而这些因素也可能影响主动脉瘤囊的缩小情况。

在术后生存率方面，研究结果显示，无论是SRC患者还是非SRC患者，其术后2年和5年的生存率均未出现显著差异。具体而言，术后2年，非SRC患者的生存率为100%，而SRC患者的生存率为95.2%（P=0.730）；术后5年，非SRC患者的生存率为78.7%，而SRC患者的生存率为72.4%（P=0.730）。这一结果表明，SRC的存在并不显著影响患者的长期生存率。

### 讨论与临床意义

本研究的结果与之前的一些研究存在一定的差异。例如，Nishibe等的研究发现，在使用Gore-Excluder支架的情况下，SRC患者在术后1年和2年的主动脉瘤囊缩小幅度显著低于非SRC患者。然而，本研究的发现则显示，在术后1年和2年，SRC患者表现出更明显的囊缩小。这种差异可能与研究人群的种族背景有关。例如，本研究仅纳入了白种人患者，而Nishibe等的研究人群主要为亚洲人种。因此，不同种族之间的基因差异可能会影响术后囊缩小的程度。

此外，本研究还发现，双侧SRC患者的主动脉瘤囊缩小幅度大于单侧SRC患者。这一结果支持了关于SRC可能对主动脉瘤囊重塑具有更显著影响的假设。然而，这种影响仅在术后早期阶段存在，随着时间推移，其作用逐渐减弱。因此，SRC可能在术后初期对主动脉瘤囊的缩小具有一定的预测价值，但在长期随访中，其影响不再显著。

值得注意的是，本研究的局限性也值得考虑。首先，研究样本量相对较小，尤其是某些支架类型下的患者数量较少，这可能影响结果的统计效力。其次，缺乏对肾囊肿和主动脉壁中金属蛋白酶活性的组织学分析，使得无法直接验证其在病理生理过程中的作用。此外，研究仅纳入了适合EVAR治疗的下肢腹主动脉瘤患者，因此其结果无法推广至其他类型的动脉瘤，如靠近肾脏的动脉瘤或胸腹主动脉瘤。

另一个潜在的局限性是，研究排除了部分患者，包括那些因影像学随访方式不同（如使用多普勒超声而非CT）或失访的患者。虽然这些患者数量相对较少（仅占13%），但其排除可能对研究结果产生一定的偏倚。

### 研究结论

本研究的结论表明，SRC在术后1年和2年内可能对主动脉瘤囊的缩小具有一定的预测作用，但这种影响在术后3至5年时逐渐消失。因此，在术后早期阶段，可能需要对SRC患者进行更密切的影像学随访，以监测其主动脉瘤囊的变化情况。然而，长期来看，SRC的存在似乎并不显著影响患者的生存率。因此，对于这些患者，可能不需要特别调整随访策略。

此外，本研究还发现，双侧SRC患者的主动脉瘤囊缩小幅度大于单侧SRC患者，这提示在临床评估中，应特别关注患者的SRC分布情况。然而，这一影响在术后3至5年时不再显著，因此可能仅适用于术后早期阶段的监测。

总的来说，本研究为理解SRC与EVAR术后主动脉瘤囊变化之间的关系提供了新的视角。尽管SRC在术后初期可能与囊缩小有关，但其长期影响尚不明确。因此，未来的研究需要进一步探讨这一现象，并结合更多的临床和病理生理数据，以明确其在不同患者群体中的作用。同时，研究结果也强调了在EVAR术后随访中，需要综合考虑多种因素，以制定个性化的监测方案。