综述：弥合年龄差距：提高老年人在2型糖尿病和慢性肾病临床试验中的代表性

《The Lancet Healthy Longevity》：Bridging the age gap: improving representation of older adults in clinical trials for type 2 diabetes and chronic kidney disease

老年人慢性肾病和2型糖尿病临床试验存在显著年龄代表性不足，主要因年龄限制、认知/行动障碍、试验设计不灵活及风险担忧。建议采用分散式设计、分层终点、纳入标准优化及社区协作策略。

　　慢性肾病（CKD）在老年人群中非常普遍，全球超过三分之一的65岁以上个体患有中度至重度CKD。老年人的CKD管理往往复杂，因为其通常伴随多种合并症、多药联用以及虚弱状态。然而，老年人在针对2型糖尿病（T2D）和CKD的临床试验中仍被严重低估。近期的分析表明，T2D试验中老年人的参与率普遍较低。类似地，在透析试验中，参与者往往更年轻、更健康，且死亡率低于真实世界中的透析人群，而非透析依赖性CKD试验中甚至存在更大的年龄差异。这种代表性不足限制了对老年人治疗的证据基础，迫使临床医生不得不依赖年轻人群的数据或观察性研究。因此，T2D和CKD的治疗可能会出现过度或不足的情况。将老年人排除在试验之外会导致社会承担不必要的不良事件、不当用药以及错过改善功能结局的机会。解决这一年龄差距对于确保基于证据的、公平的老年人护理至关重要。本文旨在探讨老年人代表性不足的障碍，并提出未来T2D和CKD试验中增强老年人参与的策略和建议。

随着全球人口老龄化，患有CKD的老年人数量预计会显著增加，这将导致更频繁的医疗互动，并对年龄适宜的护理提出更高要求。这些老年人通常有多种慢性疾病，服用多种药物，并且在虚弱程度上存在较大差异，因此需要个性化的护理方法。然而，当前针对T2D和CKD的随机临床试验主要集中在年轻人群中，老年人往往被忽视。这种现象限制了对老年人有效性和安全性的证据，从而影响了临床医生在制定治疗方案时的判断。在一些大型研究中，老年患者接受新抗糖尿病药物的比例明显低于年轻患者，尤其是在80岁以上人群中，这一差距尤为显著。这种模式不仅在T2D中存在，也在CKD患者中被观察到，显示出试验设计对老年患者适应性的不足。

为了解决这一问题，作者提出了一系列增强老年人参与的策略。首先，在试验设计阶段，应采用灵活的试验方案，例如去中心化试验、实用试验和适应性试验。去中心化试验利用远程医疗、家庭护理和本地诊所，减少了老年人因行动不便而无法参与试验的障碍。实用试验通过广泛纳入标准和在常规医疗环境中进行数据收集，能够更真实地反映老年人的日常医疗状况。适应性试验允许根据中期分析调整试验设计，从而更有效地纳入虚弱的老年人。此外，层级复合终点的设计也能帮助试验更好地评估老年患者的关键健康指标，如避免住院、维持生活质量等，而不仅仅是关注寿命延长。

在试验招募阶段，应选择与目标人群相匹配的招募地点。传统的学术和专科中心可能无法充分代表老年患者的实际情况，因此应扩展招募范围，包括初级保健机构、老年医学诊所、社区卫生中心和肾病门诊。这不仅有助于提高老年患者的参与率，还能确保试验结果更具普遍性。在一项名为“IMPERIUM”的试验中，通过社区导向的招募策略，成功提高了老年患者的参与率。同时，试验团队应与社区组织建立紧密联系，如老年中心、疾病倡导组织、宗教团体以及家庭成员和护理人员，这些组织可以作为可信的中介，帮助老年患者了解试验目的并缓解他们对参与研究的担忧。

为了增强老年人的参与，试验设计还应考虑他们的实际需求，例如简化知情同意流程、提供交通支持、允许家庭访问和灵活的时间安排。此外，试验团队应接受老年医学方面的培训，以更好地应对老年人在认知、行动和感官方面的挑战。同时，纳入老年医学评估，如对虚弱、认知功能、抑郁、社会支持和营养状况的评估，可以为试验提供更全面的数据，帮助调整试验方案和分析结果。

在试验结果的报告阶段，应采用标准化的代表性指标，如参与率与患病率的比值（PPR），以衡量试验样本是否符合目标人群。这不仅有助于提高研究的透明度，还能为未来的试验提供参考。此外，期刊编辑和同行评审应要求研究团队在发表时报告这些代表性指标，尤其是在高影响力期刊中。通过定期发布关于老年人参与情况的年度报告，可以追踪研究进展并确保问责制。

为了确保老年人在临床试验中的代表性，作者建议采取一系列优先行动。首先，政策制定者和监管机构应实施强制性的政策和资金激励措施，以促进老年人的参与。例如，公共资助的试验应要求制定老年人纳入计划，并详细说明招募、保留和适应策略。其次，应建立标准化的代表性指标，并在试验报告中系统性地报告这些数据。最后，应加强利益相关者的参与，包括患者咨询委员会、社区组织和医疗提供者，以确保试验设计和执行更加贴近老年患者的需求。

总之，老年人在T2D和CKD试验中的代表性不足是一个长期存在的问题，但通过改进试验设计、扩大招募范围、简化流程、加强利益相关者参与和制定标准化的代表性指标，可以有效解决这一问题。这些措施不仅能提高老年人的参与率，还能确保试验结果的普遍适用性，从而优化老年患者的治疗效果和安全性。随着这些策略的实施，未来的临床试验将更加公平和全面，更好地服务于日益增长的老年人群体。