澳大利亚针对1型糖尿病的潜在国家儿童筛查策略的经济评估

《The Lancet Regional Health - Western Pacific》：Economic evaluation of potential national childhood screening strategies for type 1 diabetes in Australia

新生儿血斑基因风险评估分型筛查（策略1）成本效益最优，ICER为5.07万澳元/QALY，显著低于其他筛查策略。研究采用Markov微模拟模型，对比三种筛查策略与常规护理的成本效益，重点分析基因分型与抗体联合筛查对减少酮症酸中毒事件的影响。敏感性分析显示策略1对时间跨度、折扣率及检测成本变动更稳健。建议纳入新生儿筛查体系，并优化后续检测成本。

　　### 类型1糖尿病儿童筛查策略的经济评估研究

类型1糖尿病（T1D）是一种自身免疫性疾病，通常在儿童时期被诊断。这种疾病的特点是胰腺β细胞的逐渐破坏，导致胰岛素分泌不足，从而引发高血糖症状。由于T1D的发病通常在早期阶段没有明显症状，因此早期检测对于改善患者预后具有重要意义。早期诊断可以显著降低糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发生率，而DKA是一种严重的并发症，可能危及生命。在澳大利亚，大约三分之一到一半的新诊断T1D患者在发病初期会出现DKA，这表明早期干预对于减少并发症和提高生活质量至关重要。

尽管已有研究探讨了T1D筛查策略的可行性，但很少有研究系统评估了不同筛查策略的成本和成本效益。目前，T1D筛查策略主要包括针对T1D家族成员的筛查，因为这类人群的患病风险是普通人群的15倍。然而，约90%的T1D患者并没有第一代亲属患有该病，因此需要更广泛的筛查策略来覆盖更多潜在病例。研究者们正在探索几种可能的筛查方法，包括基于基因风险分层的筛查和全人群的自身抗体筛查。这些策略的实施需要综合考虑其成本效益，以确保在资源有限的情况下，能够为公共健康政策提供科学依据。

### 筛查策略与模型构建

研究团队构建了一个基于马尔可夫微模拟模型，用于评估三种潜在的全国儿童T1D筛查策略的成本效益。这三种策略分别是：

1. **策略1：新生儿血液斑点基因风险分层筛查**
通过新生儿足跟采血进行基因风险分层，随后对高风险儿童在1岁、2岁和6岁时进行自身抗体筛查。这种策略的优势在于可以与现有的新生儿血液斑点筛查项目结合，实现较高的参与率。此外，新生儿血液斑点筛查已被广泛采用，具有较高的社会接受度和操作可行性。

2. **策略2：婴儿唾液基因风险分层筛查**
通过唾液采样对婴儿进行基因风险分层，随后在相同时间点进行自身抗体筛查。这种方法相较于血液采样更为非侵入性，适合由家庭医生或护士在常规免疫接种期间进行。然而，由于采样方法和后续筛查流程的差异，其成本和可行性可能与策略1有所不同。

3. **策略3：全人群自身抗体筛查**
所有儿童在2岁和6岁时接受自身抗体筛查，而不进行基因风险分层。这种策略的实施范围更广，能够覆盖所有儿童，但其成本较高，且可能导致大量假阳性结果。因此，虽然它能检测到更多的潜在病例，但其成本效益可能不如前两种策略。

为了评估这些策略的经济影响，研究团队对10万名个体进行了模拟，从出生追踪到30岁。模型考虑了不同健康状态之间的转换，包括无病状态、T1D早期阶段（阶段1和2）、T1D临床诊断阶段（阶段3）以及死亡（作为吸收状态）。通过比较不同策略在成本和健康结果方面的表现，研究团队得出了成本效益分析的结果。

### 成本与健康结果分析

研究结果显示，**策略1（新生儿血液斑点基因风险分层筛查）** 是最具成本效益的筛查策略。其每获得一个质量调整生命年（QALY）的成本为**50,682美元**，而策略2和策略3的成本分别为**85,440美元**和**133,285美元**。这一结果表明，策略1在成本效益方面明显优于其他两种策略。

此外，研究还计算了每检测到一例T1D的成本和每避免一例DKA的成本。在策略1中，每检测到一例T1D的成本为**634,700美元**，而每避免一例DKA的成本为**12,447美元**。相比之下，策略2和策略3的成本分别更高，达到**715,365美元**和**622,774美元**。这些数据表明，虽然策略3能够检测到更多的T1D病例，但其较高的筛查成本和假阳性率使其在成本效益方面不如策略1。

### 敏感性分析与模型稳定性

为了确保模型的可靠性，研究团队进行了单变量敏感性分析和概率敏感性分析。分析结果表明，策略1的成本效益对某些关键参数较为敏感，例如时间范围、折现率以及筛查测试的成本。例如，当时间范围从30年延长到45年时，策略1的每QALY成本会略有下降，达到**50,092美元**。相反，如果时间范围缩短或折现率提高，策略1的成本效益可能会有所改善。这表明，策略1的经济效果在一定程度上受到时间因素的影响。

在测试性能方面，策略1的自身抗体检测测试具有80%的敏感性和95%的特异性，这在一定程度上保证了较高的诊断准确性。然而，如果测试的特异性降低至80%，策略1的每QALY成本会增加至**64,390美元**。而测试的敏感性变化对策略1的成本效益影响较小，表明该策略在测试性能上的波动不会显著影响其整体成本效益。

### 成本效益与政策建议

研究团队指出，T1D筛查策略的成本效益分析对于制定全国性的筛查政策具有重要意义。在澳大利亚，虽然没有明确的意愿支付阈值（WTP），但通常引用的阈值为**50,000美元/每QALY**。根据这一标准，策略1和策略2在某些成本条件下可能被视为成本效益较高的筛查策略，例如如果基因风险测试的成本降低至**39美元/每人**，或自身抗体筛查的成本降低至**34美元/每人**。相比之下，策略3的自身抗体筛查测试成本较高，需要降低至**12美元/每人**才能达到同样的成本效益。

此外，研究团队还探讨了不同筛查时间点对成本效益的影响。例如，如果策略1中的最终自身抗体筛查从6岁推迟到10岁，其每QALY成本会增加至**78,364美元**。这表明，筛查的时间安排在成本效益分析中是一个重要的变量。

### 伦理与实施挑战

尽管策略1在成本效益方面表现最佳，但其实施仍面临一些挑战。首先，新生儿血液斑点筛查的推广需要考虑伦理、公平性和资源分配问题。虽然该策略可以与现有的新生儿筛查项目结合，但需要确保筛查的公平性和可及性。其次，筛查的准确性是影响成本效益的重要因素，因此需要进一步优化自身抗体检测测试的性能，以减少假阳性结果。

此外，研究团队指出，筛查可能会带来一些潜在的负面影响，例如心理负担或社会压力。因此，在制定筛查政策时，还需要考虑筛查对患者及其家庭的心理影响。然而，目前的研究尚未充分探讨这些方面，未来需要更多的研究来评估筛查的全面影响。

### 结论与未来展望

本研究是澳大利亚首次对T1D全国筛查策略的成本和成本效益进行全面评估。研究结果表明，策略1在成本效益方面最为优越，不仅能够有效减少DKA的发生率，还能以较低的成本获得较高的健康效益。相比之下，策略2和策略3虽然能够覆盖更多的潜在病例，但其成本效益较低，且可能带来更多的假阳性结果。

未来，研究团队建议在制定筛查政策时，应综合考虑筛查的成本、效果以及伦理和社会因素。同时，随着基因技术的发展和筛查成本的降低，策略1的可行性可能会进一步提高。此外，研究团队还提到，随着更多数据的积累，可以进一步完善模型，以纳入长期并发症的分析，从而为政策制定提供更全面的依据。

### 研究意义与影响

本研究的成果对于澳大利亚及其他高收入国家的T1D筛查政策具有重要的指导意义。首先，它为政策制定者提供了关于不同筛查策略成本效益的科学依据，有助于优化资源分配，提高筛查项目的可行性和有效性。其次，研究结果表明，基因风险分层筛查在成本效益方面具有明显优势，这可能为未来的筛查项目提供新的方向。

然而，研究团队也指出，该研究存在一定的局限性。例如，研究结果基于澳大利亚的特定环境，可能无法直接推广到其他国家。此外，研究并未考虑筛查可能带来的心理负担或其他潜在的负面影响，因此需要进一步的研究来全面评估筛查的长期影响。

总体而言，本研究为T1D筛查策略的经济评估提供了重要的参考，有助于推动全国性筛查项目的实施。未来，随着技术的进步和数据的积累，这些筛查策略的成本效益可能会进一步优化，从而为更多国家和地区提供可行的解决方案。