关节假体周围曲霉感染诊疗新发现：首例青霉状曲霉所致人工膝关节感染病例报告

《BMC Infectious Diseases》：Prosthetic knee joint infection caused by Aspergillus penicillioides: a case report

本刊推荐：研究人员针对罕见真菌性关节假体周围感染(PJI)开展个案研究，报道全球首例由青霉状曲霉(Aspergillus penicillioides)引起的膝关节PJI病例。通过分子鉴定技术确诊缓慢生长的嗜干性真菌，采用伏立康唑单药治疗成功控制感染并保留假体，为罕见真菌PJI的诊疗提供新见解，强调对特殊培养特性病原体的临床警惕性。

　　

在人工关节置换术日益普及的今天，关节假体周围感染(Periprosthetic Joint Infection, PJI)已成为最具挑战性的并发症之一。其中，真菌性PJI仅占所有病例的1%左右，而曲霉属(Aspergillus)引起的感染更是凤毛麟角。由于缺乏标准化诊疗指南，临床医生面对这类罕见感染时常常陷入诊断和治疗的困境。

《BMC Infectious Diseases》近期报道了一例引人注目的病例：一位86岁女性患者在人工膝关节置换术(TKA)14年后出现右膝疼痛。影像学检查显示假体位置良好，无松动迹象，但关节液分析提示感染可能。这一发现开启了为期数月的诊断之旅，最终揭开了医学界一个前所未有的谜团——首例由青霉状曲霉引起的PJI病例。

研究人员采用的关键技术方法包括：关节穿刺液分析、外科清创术联合假体垫片更换、传统微生物培养结合分子鉴定技术（ITS区和钙调蛋白基因测序）、以及基于指南的抗真菌治疗方案优化。其中，与千叶大学医学真菌研究中心合作进行的分子鉴定为确诊提供了决定性证据。

病例展示

患者为86岁女性，有高血压、慢性肾功能衰竭（肌酐1.67 mg/dL）等基础疾病，但无免疫抑制状态。临床表现为右膝疼痛伴轻微肿胀，实验室检查显示C反应蛋白(CRP)显著升高至176.8 mg/L。关节穿刺获得少量脓性混浊液体，葡萄糖水平低于40 mg/dL，强烈提示感染可能。

术中探查发现关节内情况比预期清洁，仅见少量滑液，无明显脓液或假体松动。采集多部位组织样本送检后，进行了彻底的冲洗清创和垫片更换。术后初期经验性使用万古霉素，后根据培养结果调整为头孢唑林。

诊断历程

常规细菌培养始终阴性，但术后两周在两个独立样本中观察到真菌生长。由于该菌株在标准培养基上生长极其缓慢，直到术后八周才通过分子鉴定确认为青霉状曲霉。基因测序显示其钙调蛋白基因序列与青霉状曲霉标准菌株NRRL 4548具有99.8%的同源性。

治疗策略

确诊后立即开始伏立康唑抗真菌治疗。尽管无法进行标准的抗真菌药敏试验（因该菌的嗜干特性），但根据美国感染病学会指南选择伏立康唑作为一线用药。治疗期间CRP水平逐渐恢复正常，假体得以保留，患者临床症状改善。

讨论与结论

本研究首次报道了青霉状曲霉引起的PJI，拓展了罕见真菌感染的认知边界。该案例的特殊性在于：病原体生长缓慢（标准培养基上需15-17天才可见菌落）、具有嗜干特性（在含5%NaCl的PDA培养基上生长更好）、且对传统诊断方法构成挑战。

欧洲骨与关节感染协会(EBJIS)标准认为，从单一样本中分离出罕见或高毒力微生物即应怀疑PJI。本病例从两个独立样本中均鉴定出青霉状曲霉，强烈支持其病原学意义。值得注意的是，患者虽年事已高，但无免疫抑制基础，提示真菌性PJI并非仅限于免疫功能低下人群。

治疗方面，两阶段翻修手术通常被认为是PJI的标准方案，但本研究通过清创联合抗真菌治疗成功保留了假体，这可能得益于早期干预、彻底清创和有效的抗真菌治疗。尽管患者于术后11个月因无关原因去世，但随访8个月期间感染指标保持稳定，证明该治疗策略的有效性。

该研究强调了在常规培养阴性的PJI病例中考虑特殊病原体（如需要特殊培养条件的真菌和分枝杆菌）的重要性。与感染病专家的多学科合作、采用适当的微生物学技术（包括PCR方法）对于改善患者预后至关重要。

此案例为临床医生提供了重要启示：面对培养阴性的PJI，需要保持对罕见真菌的警惕性，特别是那些生长缓慢、需要特殊培养条件的菌种。及时的分子鉴定技术和个体化治疗策略可能为患者带来更好的预后，甚至避免不必要的假体移除手术。