综述：临时外固定架拆除后钉道一期闭合与二期愈合的比较：一项系统评价和荟萃分析

《BMC Musculoskeletal Disorders》：Primary closure versus secondary healing of pin sites after the removal of provisional external fixator: a systematic review and meta-analysis

本综述系统评价了临时外固定架（External Fixator）拆除后钉道管理的两种策略。传统观念认为二期愈合（Secondary Healing）能降低感染风险，但本文通过荟萃分析（Meta-analysis）发现，一期闭合（Primary Closure）的钉道感染率（Odds Ratio, OR: 0.375, 95% CI: 0.195-0.724）显著更低。文章指出当前证据存在异质性，并呼吁未来研究关注固定时间、解剖部位等影响因素，为临床实践提供了新的见解。

　　

引言

外固定架是骨科中广泛用于处理复杂开放性骨折的临时固定装置。尽管其在提供稳定性方面具有优势，但使用外固定架伴随着钉道感染等潜在并发症。外固定架拆除后，对钉道伤口的处理主要存在两种方法：一期闭合和二期愈合。一期闭合是指立即缝合钉道以加速伤口愈合，但有人担心这可能使污染物被困在闭合环境中，从而增加感染风险。二期愈合则让钉道自然闭合，不进行手术干预，依赖于机体的内在愈合机制，虽然愈合时间通常更长，但被认为可以最大限度地降低与闭合相关的感染风险。因此，大多数骨科医生倾向于选择二期愈合，尽管这会增加患者的不适感，但这种偏好似乎源于长期的外科教条，而非强有力的证据。

材料与方法

本系统评价和荟萃分析遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）声明。研究者检索了多个电子数据库，纳入了比较临时外固定架拆除后一期闭合与二期愈合对钉道感染率影响的研究。纳入标准包括人类研究、报告感染率并提供两种方法单独数据的研究。数据提取内容包括研究特征、患者人口统计学、合并症（如糖尿病）、外固定架使用细节（部位、持续时间）以及感染率。使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估队列研究的偏倚风险，使用修订版Cochrane随机试验偏倚风险评估工具（RoB 2）评估随机对照试验（RCT）的偏倚风险。主要结局指标是钉道感染率，定义为需要手术干预或抗生素（口服或静脉）治疗的局部发红、肿胀和/或脓性分泌物等临床感染迹象。使用Open Meta[Analyst]软件进行统计分析，计算比值比（OR）及其95%置信区间（CI），P < 0.05认为有统计学意义。

结果

研究选择

数据库检索共识别出510篇文章，去除重复后剩余203篇进行标题和摘要筛选，最终有3篇研究（1项RCT和2项队列研究）符合纳入标准。

研究特征

纳入的三项研究共涉及738名患者。RCT研究在瑞士进行，两项队列研究均在美国进行。患者平均年龄在49至55岁之间，男性比例在44%至75%之间，糖尿病患者比例在4%至18%之间。外固定架仅用于损伤控制，而非最终治疗，其使用持续时间在6至21天之间。所有患者均使用自钻或自攻Schanz螺钉。Brodell等人的研究仅包括下肢损伤，而其他两项研究则同时包括上肢和下肢损伤。

感染率汇总分析

汇总分析显示，与二期愈合相比，采用一期闭合管理的钉道感染率显著降低（OR: 0.375, 95% CI: 0.195-0.724; I2 = 0.0%, P = 0.003）。具体而言，在Tillmann等人的RCT中，未记录到钉道感染；在Brodell等人的研究中，一期闭合组感染率为0.5%，二期愈合组为1.5%；在Sekar等人的研究中，一期闭合组感染率为5.1%，二期愈合组为12.7%。

偏倚风险评估

使用ROB 2工具评估的RCT被认为具有低偏倚风险。使用NOS评估的两项队列研究均获得7分（满分9分），表明偏倚风险极小。

讨论

本系统评价和荟萃分析结果表明，在外固定架拆除后，对钉道采用一期闭合处理与显著降低的感染风险相关。这一发现对认为一期闭合会增加感染风险的传统观念提出了挑战。研究结果的不一致可能源于研究间存在的显著异质性。影响钉道感染风险的因素众多，包括损伤类型和分级、男性性别、吸烟、糖尿病等合并症。此外，外固定针固定的持续时间增加也被认为与较高的钉道感染风险相关。纳入研究在患者人群、固定持续时间、损伤解剖部位（上肢与下肢）以及结局报告方式（按针计算 vs. 按患者计算）等方面存在差异，这些临床和方法学上的异质性限制了研究间的直接可比性。

值得注意的是，钉的类型和置入技术也可能影响感染率。先前研究表明，高速钻头产生过多热量、冷却不足或多次置入尝试可能使钉道易于细菌定植和感染。为最大限度地降低感染风险，建议使用锋利的钻头以可控速度进行仔细的预钻孔，持续生理盐水冲洗以减少热损伤，并确保针的双皮质稳固置入，避免过度松动或不稳定。

结论

本荟萃分析表明，基于外固定架使用持续时间最长21天的研究，一期闭合钉道与二期愈合相比，感染风险更低。尽管统计异质性较低，但研究间存在的临床和方法学差异仍然是重要的局限性。未来的研究需要更一致地报告影响感染风险的关键因素，如置针技术、糖尿病和吸烟等感染风险因素的存在、解剖位置（上肢与下肢）、损伤类型（开放性与闭合性）以及使用的针数。这些变量的标准化将有助于优化同质性，进行更有力的汇总分析，并为临床实践提供更清晰的指导。