慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺切除术：一项关于持续性预测因素与术后结局的回顾性研究

《BMC Nephrology》：Parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease: a retrospective study of predictors of persistence and postoperative outcomes

本文针对慢性肾脏病（CKD）继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）患者经药物治疗无效后，行甲状旁腺切除术（PTX）的疗效与挑战展开研究。通过回顾性分析100例患者数据，发现术后SHPT持续发生率达30%，其独立预测因素包括术前骨痛、低白蛋白血症、代谢性酸中毒、右上甲状旁腺增生及切除不彻底等。该研究强调了术前多学科评估与精准手术对改善预后的重要性，为临床优化难治性SHPT管理提供了关键依据。

　　

当肾脏功能逐渐衰退，特别是进入慢性肾脏病（CKD）的晚期阶段，身体内的矿物质和骨骼代谢会陷入一片混乱，这便是慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）。其中，继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是CKD-MBD的核心表现之一。简单来说，由于肾脏无法有效排出磷酸盐，并合成活性维生素D，导致血钙降低，从而刺激颈部几个米粒大小的甲状旁腺过度工作，分泌大量的甲状旁腺激素（PTH）。这些过量的PTH不仅会导致骨骼变得脆弱易折（骨痛、骨折），还会引起血管钙化，大大增加心血管疾病的风险。虽然医生们有一系列的药物武器（如磷酸盐结合剂、维生素D类似物、拟钙剂）来对抗SHPT，但仍有一部分患者对药物治疗不敏感，病情持续进展。此时，外科手术——甲状旁腺切除术（PTX）——便成为重要的治疗选择。然而，手术并非一劳永逸，术后SHPT持续存在或复发的情况并不少见，这给患者和医生都带来了困扰。那么，究竟是什么因素导致了手术效果不佳？如何能在术前就识别出这些高风险患者？这正是由Sanda Mrabet等人开展、发表在《BMC Nephrology》上的这项研究试图回答的关键问题。

为开展此项研究，研究人员采用了回顾性研究设计，关键方法包括：收集了2014年1月至2024年1月十年间在突尼斯Sahloul大学医院接受PTX的100例CKD伴难治性SHPT患者的临床资料；依据KDIGO指南定义了SHPT（iPTH > 585 pg/mL）及术后持续性SHPT；运用了包括颈部超声、锝-99m甲氧异丁基异腈（MIBI）显像及单光子发射计算机断层扫描/CT（SPECT/CT）在内的术前影像学定位技术；主要手术方式为次全PTX（82%）；并采用多变量逻辑回归分析来识别术后SHPT持续的独立预测因素。

结果

基线特征

研究纳入了100名晚期CKD且对药物治疗无效的SHPT患者。平均年龄为44.9±14.1岁。绝大多数患者（96%）处于CKD 5期，其中83%接受血液透析，11%接受腹膜透析，6%尚未开始透析。4名患者（4%）为晚期4期CKD。常见的合并症包括糖尿病（86%）和高血压（40%）。术前，26%的患者存在骨痛，3%有自发性骨折。生化指标显示iPTH水平显著升高（中位数1522 pg/mL），68%存在高磷血症，60%存在低钙血症（根据未校正钙值）。低白蛋白血症见于42%的患者。

影像学发现

颈部超声在59名患者中进行，检出增大的甲状旁腺的敏感性为66%。MIBI显像在96名患者中进行，显示出更高的检出率（97%）。7名患者需要SPECT/CT来定位异位腺体，最常见于纵隔。显像显示左下甲状旁腺是主要的异常摄取部位（74%）。

手术过程与病理

82%的病例进行了次全PTX，17%为全PTX，1%为全PTX伴自体移植。最常被切除的腺体是右下甲状旁腺（84%）和左下甲状旁腺（70%）。病理学分析显示，93%为单纯性增生，5%为结节性增生，1%为腺瘤。

术后生化演变

术后第3天，iPTH水平从中位1522 pg/mL显著下降至199 pg/mL。血清钙和血磷水平也显著下降。这些变化均具有统计学意义（p < 0.001）。饥饿骨综合征（HBS）发生在26%的患者中，多见于术前碱性磷酸酶高和透析龄长的患者。

预测持续性SHPT和复发性SHPT的因素

术后3-6个月内，30名患者（30%）出现持续性SHPT（iPTH > 585 pg/mL）。另有3名患者在初始缓解后复发（中位时间24个月）。多变量逻辑回归分析确定了持续性SHPT的独立预测因素包括：术前骨痛、低白蛋白血症（血清白蛋白 < 35 g/L）、代谢性酸中毒（血清碳酸氢根较低）、超声发现右上甲状旁腺增生以及切除不彻底（例如仅切除单个明显增大的腺体）。与缓解组相比，持续性SHPT患者术后iPTH水平更高，口服钙剂和骨化三醇类似物（如阿法骨化醇）的使用率更低，HBS的发生率也更低。

研究结论与意义

本研究得出结论：PTX是治疗难治性SHPT的有效手段，能显著降低iPTH水平并改善生化参数，但术后SHPT持续性发生率高达30%。研究成功识别了多个可预判术后持续风险的临床、生化及影像学指标。这些发现具有重要的临床意义。首先，它提示临床医生应对存在骨痛、营养不良（低白蛋白血症）、酸中毒等特征的患者给予高度关注，并在术前通过精细影像学评估（尤其是对上甲状旁腺）来制定更彻底的手术策略，以避免切除不彻底。其次，术后HBS发生率较高提示需加强围术期钙和活性维生素D的补充，而持续性SHPT患者补充不足的现象也揭示了术后管理的重要性。此外，尽管复发案例较少，但其与高术前iPTH、长透析龄、结节性增生等因素的关联，强调了长期随访和监测的必要性。

本研究的一个突出亮点在于整合了多维度的数据，并基于KDIGO指南标准进行定义，增强了结果的可靠性。其局限性主要在于回顾性设计本身固有的偏倚可能，以及缺乏术中PTH监测等先进技术。未来，将术中导航技术、分子标志物以及个体化的术后护理策略融入SHPT的管理，有望进一步优化患者预后，减轻这一疾病在透析和移植人群中的负担。