产时宫颈撕裂伤对再次妊娠结局的影响：一项基于撕裂位置与大小的回顾性队列研究

《BMC Pregnancy and Childbirth》：Impact of intrapartum cervical tear on subsequent pregnancy outcomes

本研究针对产时宫颈撕裂伤是否影响再次妊娠结局这一临床问题，开展了大规模回顾性队列分析。结果发现，虽有宫颈撕裂史的孕妇其再次发生撕裂的风险显著增高（OR 18.8），但绝对发生率低（5.4%），且与早产（PTB）风险无显著关联。撕裂的位置（前壁/后壁）和大小（≤2 cm或>2 cm）均未显著影响复发风险或PTB发生率，但复发者中多数（67%）伴有宫颈环扎术（cerclage）史。该研究为临床咨询和管理提供了重要循证依据。

　　

在产科临床实践中，每一次分娩都伴随着潜在的风险，其中宫颈撕裂伤是一种虽然不常见但可能引发严重后果的并发症。宫颈，作为子宫的“守门员”，在妊娠期间维持着胎儿的稳定环境，其完整性对于妊娠的成功至关重要。当分娩过程中发生宫颈撕裂，尤其是需要缝合的临床显著性撕裂时，它不仅可能导致立即的产后出血（PPH），增加输血风险，更引发了一个长远的担忧：这次损伤是否会削弱宫颈的结构和功能，使得下一次怀孕时更容易出现早产（PTB）或再次发生撕裂？早产是导致新生儿死亡和长期并发症的主要原因，而宫颈机能不全是其重要通路之一。既往研究已经明确，某些宫颈手术操作，如宫颈锥切术（conization）或环形电切术（LEEP），会增加未来早产的风险。然而，关于分娩本身造成的急性创伤——即产时宫颈撕裂——对远期妊娠结局的影响，现有的医学证据却相当有限且结论不一。有些研究认为影响不大，而另一些则提示风险显著增加。更重要的是，临床医生在咨询患者时，常常被问到诸如“我的撕裂比较大，或者位置比较特殊，是不是风险更高？”这样的问题，而现有文献几乎无法提供基于撕裂特征（大小、位置）的细化风险评估。为了填补这一知识空白，Dreyfuss及其同事开展了一项深入的研究，旨在系统评估产时宫颈撕裂伤对再次妊娠的潜在影响，并首次将撕裂的尺寸和解剖位置纳入考量。这项研究成果发表在专业期刊《BMC Pregnancy and Childbirth》上。

为了回答上述问题，研究人员采用了回顾性队列研究的设计。他们从一家三级医疗中心2008年8月至2023年5月期间的电子病历数据库中，筛选出所有经历阴道分娩（包括自然分娩和器械助产）且被诊断为有临床显著性宫颈撕裂的产妇（依据ICD-10代码069.2）。研究的核心是比较同一批女性在首次发生宫颈撕裂的“索引妊娠”和其“后续妊娠”中的结局，这种方法能有效减少个体基线差异带来的混杂影响。通过详细查阅病历，研究者们提取了撕裂的关键特征：位置（分为前壁、后壁或两者均有）和大小（以2厘米为界）。主要关注的结局指标是后续分娩中宫颈撕裂的复发率以及早产（定义为妊娠<37周和<34周）的发生率。次要结局包括后续妊娠中是否需要宫颈环扎术、产后出血发生率等。统计分析采用了标准的统计检验（如t检验、卡方检验）来计算优势比（OR）和置信区间（CI），以评估关联的强度和统计学意义。

研究结果

1. 队列基本特征与索引妊娠结局

在研究期间，共有101,239名女性接受了阴道分娩，其中238名（0.23%）被诊断为有临床意义的产时宫颈撕裂，这一发生率与既往文献报道相符。这238名女性构成了研究的基础队列。她们的索引妊娠数据显示，近半数（47%）为初产妇，12%在本次妊娠中接受了宫颈环扎术。索引分娩时，45%的产妇发生了产后出血，17%需要输血，这些数据凸显了宫颈撕裂带来的即时母体风险。有10%的分娩发生在妊娠37周之前，即发生了早产。

2. 宫颈撕裂的特征

在238例撕裂中，有166例（70%）记录了撕裂的位置。其中，前壁撕裂最为常见，占70%（116例），后壁撕裂占26%（44例），同时涉及前后壁的占4%（6例）。关于撕裂大小，在98例（41%）有记录的案例中，57%（56例）的撕裂长度在2厘米及以下，43%（42例）的撕裂大于2厘米。有相当一部分病例的位置（30%）和大小（59%）信息缺失，这是回顾性研究常见的局限性。

3. 后续妊娠结局分析

在索引妊娠后，有141名（59%）女性在研究中心进行了下一次分娩，这使得研究者能够对复发风险进行有意义的评估。在这141次后续分娩中，76%（107次）为阴道分娩。分析发现：

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  宫颈撕裂复发：在107次后续阴道分娩中，有6次发生了宫颈撕裂复发，复发率为5.4%。尽管这个绝对数字看起来不高，但与整个研究中心阴道分娩的总体宫颈撕裂发生率（0.23%）相比，其风险显著增加了18.8倍（OR 18.8, 95% CI 8.2-43.1, p<0.01）。一个非常关键的发现是，这6例复发者中，有4例（67%）的女性在后续妊娠中放置了宫颈环扎术。
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  早产风险：后续妊娠中，早于37周分娩的比例为14%，与索引妊娠的10%相比，虽有升高趋势（OR 1.47），但差异未达到统计学意义（p=0.26）。早于34周分娩的比例在后续妊娠中为7%，索引妊娠为3%，同样无显著差异（p=0.07）。这表明，既往宫颈撕裂史并未显著增加后续妊娠的早产风险。
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  其他产科结局：值得欣慰的是，后续妊娠中产后出血的发生率（13%）显著低于索引妊娠（45%），且没有产妇需要输血。后续妊娠中宫颈环扎术的放置率（12%）与索引妊娠持平，说明大多数环扎是基于既有的指征（如既往早产史）而非单纯因为撕裂史。

4. 撕裂位置与大小对结局的影响

这是本研究的一个创新点。研究者进一步分析了撕裂的初始特征是否会影响复发风险或早产风险。

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  位置的影响：比较前壁撕裂和后壁撕裂的产妇在后续妊娠中的结局，发现两者在撕裂复发率（前壁4% vs. 后壁9%）和早产率（前壁6% vs. 后壁18%）上均无统计学显著差异。
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  大小的影响：同样，比较初始撕裂≤2厘米和>2厘米的产妇，其后续的撕裂复发率（2% vs. 7%）和早产率（5% vs. 12%）也无显著差异。

结论与讨论

本研究通过一个规模可观的回顾性队列，清晰地描绘了产时宫颈撕裂伤对远期妊娠结局的影响图景。其主要结论是：首先，经历产时宫颈撕裂的女性，在下次阴道分娩时发生宫颈撕裂复发的相对风险确实显著高于普通人群，证明了其作为一个独立危险因素的地位。然而，必须强调的是，其绝对复发率仍然很低（5.4%），这意味着超过94%的有撕裂史的产妇在下次分娩时不会再次发生宫颈撕裂。这一发现对于临床咨询至关重要，可以缓解患者的过度焦虑。其次，研究并未发现既往宫颈撕裂史会显著增加早产的风险，这为担心未来妊娠稳定性的女性提供了相对安心的信息。第三，也是本研究的重要新发现，即初次撕裂的具体特征——无论是位于宫颈前壁还是后壁，长度是否超过2厘米——均未显示出对复发风险或早产风险的预测价值。这提示我们，宫颈创伤后形成的瘢痕组织对宫颈机能的影响可能是一个更为复杂的生物学过程，而非简单地与创伤的物理尺寸或位置线性相关。

一个特别值得关注的发现是，复发性宫颈撕裂与宫颈环扎术之间存在强烈的关联。绝大多数（67%）的复发案例发生在有环扎史的孕妇中。这引出了一个可能的解释：环扎术本身（作为异物）引起的局部炎症反应、缝线对组织的切割效应或瘢痕组织的特性，可能共同导致宫颈组织在再次分娩时更为脆弱。当然，另一种可能是，需要环扎术的宫颈本身其组织质量就较差，易损性高，这本身也是导致初次和再次撕裂的根本原因。无论如何，这一观察结果提示，对于有宫颈撕裂史且计划或已经接受环扎术的孕妇，在产程中应给予格外关注。

当然，本研究也存在一些局限性，例如其回顾性设计可能导致数据缺失（如近三分之一的病例缺失大小或位置信息），单中心数据可能影响结果的普适性，以及未能调整所有潜在的混杂因素（如体质指数BMI）。尽管如此，这项研究为产科医生提供了迄今为止关于此主题最详实的数据之一。它表明，虽然产时宫颈撕裂是未来复发的一个危险信号，但总体而言，其远期预后是良好的，尤其是早产风险并未显著增加。在向患者提供咨询时，医生可以更自信地告知：有过宫颈撕裂史，并不意味着下一次怀孕一定会早产或再次撕裂；而初次撕裂的“严重程度”（以大小和位置衡量）也并非决定未来风险的关键。未来的研究方向可以包括开展多中心前瞻性研究，并深入探索宫颈创伤愈合的分子机制，从而为高风险人群的识别和干预提供更精准的依据。