早产亚型与严重孕产妇发病率的关联：一项揭示产后长期风险的多州回顾性队列研究

《BMC Pregnancy and Childbirth》：Association between preterm birth subtypes and severe maternal morbidity: a retrospective cohort study

本刊编辑推荐：为解决早产(PTB)亚型与严重孕产妇发病率(SMM)在分娩住院期间及产后长期风险关联不明确的问题，研究人员开展了一项基于密歇根、俄勒冈和南卡罗来纳三州257万余例分娩数据的大规模回顾性队列研究。结果表明，早产，尤其是医源性早产，与分娩期间及产后一年内SMM风险显著增加密切相关，风险呈剂量反应关系（如≤31周医源性早产aRR分娩SMM=18.0）。此发现强调了针对早产产妇，特别是医源性早产者，实施超越传统6周访视的靶向产后监测与随访的重要性。

　　

在全球范围内，早产（指妊娠不足37周分娩）是新生儿死亡、严重疾病及长期神经发育不良结局的主要因素之一。然而，人们往往更多地关注早产对婴儿的影响，却忽视了其对母亲健康的深远影响。严重孕产妇发病率(Severe Maternal Morbidity, SMM)，即在分娩住院期间发生的危及生命的诊断或挽救生命的手术，已被发现与早产存在关联。尽管已有研究揭示了早产与特定SMM指标（如败血症、急性呼吸窘迫综合征）之间的联系，但这些研究大多存在局限性：它们通常只关注分娩住院期间的SMM，未能区分早产的不同亚型（自发性早产与医源性早产），也缺乏对产后SMM及再入院情况的长期随访数据。这一知识缺口至关重要，因为导致早产（尤其是医源性早产）的母体基础健康状况，可能在分娩后持续存在甚至恶化，而早产本身带来的生理应激和医疗干预也可能增加产后并发症的风险。因此，明确早产亚型与产后长期SMM风险的关系，对于制定有效的产后护理和监测策略至关重要。

为了填补这一研究空白，由Tanko Rufai、Nansi S. Boghossian等研究人员组成团队，在《BMC Pregnancy and Childbirth》上发表了一项大规模回顾性队列研究。该研究旨在探讨不同孕周分组的早产亚型与分娩住院期间SMM、产后最长1年内的SMM以及产后365天内再入院之间的关联。

研究人员开展了一项多州回顾性队列研究，利用美国密歇根州、俄勒冈州和南卡罗来纳州2008年至2020年的出生证明、胎儿死亡证明与母亲医院出院数据相关联的数据库。研究最终纳入了2,570,808例分娩。主要暴露变量是早产（<37周），并根据孕周（≤31周、32-33周、34-36周）和亚型（医源性早产、自发性早产）进行分层。主要结局指标包括分娩住院期间的非输血SMM、产后至365天内的非输血SMM以及产后365天内的再入院。SMM的定义采用美国疾病控制与预防中心更新的ICD-9和ICD-10诊断与操作代码，涵盖16种危及生命的母体状况和4种可能挽救生命的手术（不包括输血）。统计分析采用修正泊松回归模型计算调整后的相对风险(aRR)及其95%置信区间(CI)，并对人口统计学特征和产科合并症指数进行了调整。

研究结果

产妇特征

研究队列中，156,763例(6.1%)为自发性早产，70,877例(2.8%)为医源性早产。与足月分娩者相比，早产产妇更可能为非西班牙裔黑人、吸烟、享有医疗补助保险、接受剖宫产，并患有先兆子痫、妊娠期糖尿病等合并症。其中，医源性早产产妇的年龄更大、剖宫产率更高，且合并先兆子痫、慢性高血压和糖尿病等状况的比例高于自发性早产产妇。

SMM与再入院率

数据显示，无论是分娩期间还是产后，SMM发生率以及产后再入院率均随着孕周的减少而显著升高。在分娩住院期间，SMM发生率从足月（39-40周）的41/10万例分娩，急剧上升至≤31周医源性早产的925/10万例和自发性早产的375/10万例。产后SMM和再入院率也呈现出类似的趋势。

早产亚型与SMM风险的关联

经过多变量调整后，研究发现早产与SMM风险增加存在强烈的“剂量-反应”关系，且医源性早产的风险远高于自发性早产。

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  分娩期间SMM：相较于39-40周足月产，≤31周医源性早产的aRR为18.0 (95% CI 16.7-19.4)，而同孕周自发性早产的aRR为7.5 (95% CI 7.0-8.0)。这种风险的显著升高持续存在于所有早产孕周分组中，但医源性早产组的aRR始终更高。
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  产后SMM：风险同样显著升高。≤31周医源性早产的aRR为3.4 (95% CI 3.0-3.9)，自发性早产为2.0 (95% CI 1.8-2.2)。即使是晚期早产（34-36周），风险也持续存在。
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  产后再入院：早产产妇的再入院风险也明显增加。≤31周医源性早产的aRR为2.2 (95% CI 2.0-2.3)，自发性早产为1.9 (95% CI 1.9-2.0)。

SMM指标分布

分析具体的SMM指标发现，在分娩期间，医源性和自发性早产产妇最常见的SMM指标包括急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、子宫切除术和呼吸窘迫综合征。其中，急性肾功能衰竭和通气支持在医源性早产中的发生率是足月产的19倍以上。在产后期间，败血症是所有产妇中最常见的SMM指标，而早产产妇还高频出现急性肾功能衰竭、肺水肿/急性心力衰竭等。

敏感性分析

当进一步调整产科合并症指数后，SMM和再入院的风险估计值有所减弱，这表明产妇已有的合并症是导致SMM风险的重要因素，但早产本身仍然是独立的强风险因素。

结论与讨论

本研究通过大规模多州数据明确揭示，早产，特别是医源性早产，是分娩期间及产后长期SMM和再入院的强预测因子。这种关联呈现明显的剂量反应模式和亚型差异。研究结果强调了不应将早产仅视为新生儿结局，其本身也是母体健康状况的一个重要哨兵指标。导致医源性早产的母体病理状况（如严重先兆子痫、胎盘早剥等）往往是SMM的直接原因，而早产分娩事件及其管理可能加剧产后风险。

该研究的发现具有重要的临床和公共卫生意义。它提示，对于早产产妇，尤其是医源性早产者，现行的产后护理模式可能存在不足。这些高危产妇可能受益于更早的临床接触、更密切的并发症监测以及超越标准6周访视的延长随访期。新生儿重症监护室(NICU)为整合家庭为中心的产后护理提供了独特机会。此外，针对败血症、高血压疾病和心肺并发症的早期识别与干预应是产后监护的重点。

本研究的优势在于其大规模、多州、基于人群的设计，明确区分早产亚型，并对产后长达一年的结局进行了评估。局限性包括使用ICD编码定义SMM可能存在的有效性限制，但研究已通过排除输血事件来减少误判。

总之，这项研究为理解早产对母体健康的长期影响提供了强有力的证据，呼吁临床医生和卫生系统重视早产产妇的产后健康，并制定针对性的监测和随访策略，以改善母婴结局。