慢性肾脏病在初级保健中的筛查：西班牙赫罗纳南部卫生区的描述性分析

《BMC Primary Care》：Chronic kidney disease screening in primary care: a descriptive analysis of the Girona Sud health region

本研究针对慢性肾脏病（CKD）在初级保健中常被漏诊的问题，研究人员对西班牙赫罗纳南部卫生区230,922名初级保健人群的电子健康记录进行了横断面分析，评估了基于估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）的CKD筛查实践及肾脏保护药物（如ACE抑制剂、ARBs、SGLT2抑制剂）的使用情况。结果显示，早期CKD（eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2）患病率达37%，筛查更常见于2型糖尿病（T2D）和高血压患者，但肾脏保护药物在晚期CKD阶段使用不足。该研究强调了在初级保健中优化CKD早期检测和管理的重要性。

　　

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）是一个日益严峻的全球性健康问题，其发病率和死亡率持续上升，已成为全球第五大死因。然而，由于CKD早期往往没有明显症状，导致其在初级保健环境中常常被漏诊，大多数患者直到疾病晚期才被确诊，此时治疗选择有限，并发症风险显著增加，给个人和社会带来沉重的负担。推动CKD进展的主要风险因素包括人口老龄化、2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2D）、动脉高血压、心血管疾病和肥胖等。根据改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）的指南，CKD的定义为估算肾小球滤过率（estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR）低于60 mL/min/1.73 m²和/或存在肾脏损伤标志物（如尿白蛋白/肌酐比值（Urine Albumin-to-Creatinine Ratio, UACR）≥30 mg/g），且持续超过三个月。因此，在初级保健层面，对高风险人群进行eGFR和UACR的定期筛查，对于早期发现、风险分层和及时干预至关重要。尽管有明确的指南建议，但真实世界中的筛查实践和肾脏保护药物的使用情况如何，尤其是在像西班牙这样的初级保健体系较为完善的国家，仍有待深入探究。为此，由Joan Barrot-de la Puente、Carlos Lopez Arpi、Maria Ramon Granes、Marta Escriba Planes、Berta Fernandez-Camins、Bogdan Vlacho和Josep Franch-Nadal组成的研究团队，在《BMC Primary Care》上发表了一项研究，旨在描述西班牙加泰罗尼亚地区赫罗纳南部（Girona Sud）卫生区内CKD的筛查模式、疾病患病率及相关治疗现状。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项描述性横断面分析。研究利用了来自西班牙加泰罗尼亚赫罗纳南部卫生区18个初级保健中心的匿名电子健康记录数据，观察截止日期为2024年12月31日。研究纳入了年龄≥15岁、有可用医疗记录的活跃患者，共计230,922人。分析变量包括人口统计学特征、临床参数（如体重指数BMI、糖尿病病程）、实验室检查（如eGFR、UACR、HbA1c^c）、合并症（基于ICD-10编码）以及肾脏保护药物（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（Sodium-Glucose Co-Transporter 2, SGLT2）抑制剂）的使用情况。CKD根据KDIGO标准定义（eGFR<60 mL/min/1.73 m² 和/或 UACR≥30 mg/g）。统计分析包括描述性统计和推断性统计，使用R软件进行。

临床特征

研究人群（N=230,922）的平均年龄为47岁，27%的个体年龄超过60岁。2型糖尿病（T2D）的患病率为7.1%，最常见的合并症是高血压（19%）、肥胖（18%）和血脂异常（17%）。约4.3%的人群接受二级预防（即已确诊心血管疾病）。关于肾功能，55%的人群eGFR正常或升高（≥90 mL/min/1.73 m²），37%有轻度下降（eGFR 60-89 mL/min/1.73 m²）。更晚期的肾脏疾病（G3b-G5）相对少见，影响不到3%的人群。白蛋白尿主要以A1级（正常至轻度升高）为主（89%），中度和重度白蛋白尿（A2和A3级）分别占9.4%和1.8%。性别分层分析显示，女性中年龄超过60岁的比例（29%）高于男性（25%）。当前吸烟者在总人群中占20%，男性（24%）高于女性（15%）。缺血性心脏病在男性（3.2%）中比女性（1.4%）更常见，而肥胖在女性（20%）中比男性（16%）更普遍。

慢性肾脏病筛查及其在不同合并症和肾脏保护药物中的分布

在总研究人群中，70.2%（162,223人）至少有一次eGFR测量记录，31.6%（73,058人）至少有一次UACR测量记录。eGFR和UACR的联合筛查在2型糖尿病（T2D）、病程至少5年的1型糖尿病（T1D）和高血压患者中最为频繁（分别为95.91%、95.09%和92.09%）。相比之下，在当前吸烟者和肥胖个体中，两项指标的联合筛查率较低（分别为31.94%和61.35%）。单独的eGFR筛查在T2D患者中最常见，而单独的UACR检测在T1D患者中更普遍。在2型糖尿病患者中，37.1%符合CKD的实验室标准，但仅有19.8%有CKD诊断记录。超过一半（53.7%）存在eGFR和/或UACR异常的患者未被诊断，而10.5%被诊断为CKD的患者其肾脏指标却未见异常。

研究人员进一步根据KDIGO标准，按eGFR分级（G1-G5）和UACR分级（A1-A3）对合并T2D、高血压、血脂异常和肥胖的人群进行了肾功能分层。在T2D患者中，大多数（59.18%）处于肾功能正常或轻度下降（G1-G2）且白蛋白尿正常或轻度升高（A1）的阶段，仅有0.42%的患者处于肾衰竭（G5）伴严重白蛋白尿（A3）的状态。此外，0.95%的T2D患者缺乏eGFR或白蛋白尿的记录。在高血压、血脂异常和肥胖人群中观察到类似的分布模式。肥胖人群中肾衰竭（G5）伴严重白蛋白尿（A3）的比例最低。值得注意的是，与其他组相比，肥胖人群中eGFR和白蛋白尿缺失值的比例更高。

肾小球滤过率、白蛋白尿分布与肾脏保护药物

在整个队列（N=230,922）中，肾脏保护药物的使用率普遍较低。SGLT2抑制剂的处方在最常见于肾功能保留（G1-G2）且白蛋白尿正常（A1）的参与者中，并随着CKD分期的进展而逐渐减少。相反，血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, ACEI）和/或血管紧张素II受体阻滞剂（Angiotensin II Receptor Blockers, ARB）的使用更为普遍，尤其是在轻度至中度肾功能损害（G2-G3）和白蛋白尿升高（A2-A3）的个体中。这两类药物在严重CKD（G4-G5）参与者中的使用率显著降低。对伴有或不伴有T2D的CKD患者进行分层分析发现，胰高血糖素样肽-1（Glucagon-Like Peptide-1, GLP-1）类似物的使用率普遍较低。伴有T2D的CKD患者比不伴糖尿病的患者更频繁地接受肾脏保护药物治疗。SGLT2抑制剂和ACEI/ARB的使用在T2D组中 across all CKD stages 都更高，尤其是在白蛋白尿更严重的患者中。

本研究通过对西班牙东北部赫罗纳南部卫生区初级保健人群的描述性分析表明，基于eGFR和白蛋白尿的慢性肾脏病（CKD）筛查最常在2型糖尿病（T2D）患者中进行，其次是高血压、血脂异常和肥胖患者。肾脏保护药物，如SGLT2抑制剂、ACE抑制剂和/或ARB，在CKD早期阶段的使用更为频繁。

研究的讨论部分指出，CKD是糖尿病和具有心血管风险因素人群的常见并发症。本研究观察到的T2D患病率（7.1%）略低于西班牙其他类似的初级保健研究，而高血压（19%）和血脂异常（17%）的患病率也低于既往报道，提示可能存在诊断不足。肥胖患病率（18%）则高于西班牙近期报告。与其他研究（如葡萄牙的一项研究）相比，本研究中CKD的患病率分布存在差异，可能与研究人群年龄构成不同有关。关于肾脏保护药物的使用，本研究发现ACEI/ARB和SGLT2抑制剂在早期CKD阶段使用较多，但在晚期阶段使用不足，这与这些药物在延缓CKD进展和降低心血管事件风险方面的证据形成了对比，提示在临床实践中存在治疗缺口。筛查方面，虽然本研究中T2D患者的UACR筛查率较高（可能与当地指南和标准化协议有关），但与其他国家（如美国、丹麦）的研究相比，仍反映出全球范围内CKD筛查，特别是UACR检测，普遍存在不足。对于肥胖、吸烟等其他高风险人群的筛查率较低，更是凸显了实施更系统化、基于风险的筛查策略的必要性。

本研究也存在一些局限性，包括横断面设计无法确定因果关系、电子健康记录可能存在数据缺失、CKD-EPI方程在15-18岁青少年中的应用可能带来偏差、结果外推性受限以及基于处方记录而非用药依从性评估药物使用等。此外，在西班牙，GLP-1受体激动剂的报销有特定条件（如BMI≥30 kg/m²），这也可能影响了其在临床实践中的使用。

尽管存在这些局限，该研究结果强调了在初级保健中优化CKD检测和管理的重要性。尽管在T2D和高血压患者中eGFR和UACR的筛查相对频繁，但其他高风险群体（如肥胖或吸烟者）的筛查仍然不足。采用更系统化的、基于风险的CKD筛查方法，并辅以循证疗法（ACEI、ARB、SGLT2抑制剂）的持续使用，可以促进CKD的早期识别和疾病控制的改善。在初级保健系统中嵌入结构化的检测路径、临床决策支持工具以及有针对性的专业教育，将进一步支持这些目标的实现。这些策略有望减少CKD的漏诊，改善患者预后，并减轻CKD带来的医疗和社会负担。

总之，这项基于真实世界数据的研究全面概述了初级保健人群中CKD的风险因素、相关合并症以及肾脏保护药物的使用情况。研究结果凸显了在风险人群中优化CKD早期检测和主动管理的重要性。未来的研究应优先进行纵向分析，以更好地描述疾病进展，并为初级保健中更有效的预防和干预策略提供信息。