灾难背景下基层医疗电子健康应用促进因素与挑战的质性研究：来自伊朗医疗提供者的经验

《BMC Primary Care》：Facilitators and challenges of using eHealth for primary health care delivery during disasters: a qualitative study of health care providers’ perceptions and experiences

本研究聚焦灾害期间基层医疗(PHC)服务连续性难题，采用质性访谈法探讨医疗提供者(HCPs)对电子健康(eHealth)应用的感知与经验。研究发现，伊朗健全的卫生网络、国家健康信息系统(SIB)、移动健康(mHealth)功能等是核心促进因素，而SIB系统设计缺陷、技术基础设施不足、社区健康素养低及灾害固有特性等构成主要挑战。研究为优化灾害响应中的数字健康策略提供了实证框架，对构建韧性卫生系统、实现全民健康覆盖(UHC)和可持续发展目标(SDGs)具有重要意义。

　　

在全球范围内，灾害的频率和强度不断攀升，其对公共卫生的影响日益严峻。灾害不仅直接导致人员伤亡和疾病，更严重的是会破坏医疗系统的基础设施，并在短时间内激增医疗服务需求，使得本就资源有限的卫生系统不堪重负。在这种危机背景下，作为公众接触卫生系统第一道关口的基层医疗(Primary Health Care, PHC)扮演着至关重要的角色。它负责提供包括疫苗接种、慢性病管理、妇幼保健、心理健康在内的综合性卫生服务，是维系社区健康、减少非紧急事件相关发病率和死亡率的关键。然而，灾害往往使这些功能陷入瘫痪。与此同时，数字技术，特别是电子健康(eHealth)技术，被视为在危机中保障基本卫生服务连续性、填补服务空白的有力工具。它能够支持远程评估、决策辅助、分诊和监测，甚至在系统中断时也能维持运转。尽管全球机构如世界卫生大会和世界银行都呼吁将数字技术整合到卫生系统中，但现有研究多集中于技术设计或系统整合，对于身处救灾一线的基层医疗提供者(Health Care Providers, HCPs)如何实际体验、使用和看待eHealth技术的了解却相当有限。他们的真实经验对于识别操作层面的障碍和促进因素，从而设计出在灾后环境中既技术可靠又可行、可接受且可持续的系统至关重要。为此，研究人员在《BMC Primary Care》上发表了这项质性研究，旨在深入探索医疗提供者在灾害期间利用eHealth提供基层医疗服务的促进因素与挑战。

本研究采用质性研究设计，遵循COREQ（质性研究报告统一标准）清单。研究在伊朗亚兹德省沙希德·萨杜吉医科大学卫生事务部及社区健康中心进行，时间跨度为2022年4月至2023年5月，覆盖了COVID-19大流行的应对和恢复阶段。研究人员采用目的性抽样，并追求最大差异，选取了16位拥有至少五年卫生部门工作经验、具备灾害应急经验且使用过SIB健康信息系统的资深管理者、专家和基层医疗提供者作为访谈对象。数据收集主要通过半结构化访谈进行，并辅以环境观察以丰富背景理解。访谈录音被逐字转录，并使用MAXQDA 2020软件，采用Granheim和Lundman提出的主题内容分析法进行归纳式分析。通过识别意义单元、编码、归类，最终形成类别。为确保研究的可信度、可靠性、可转移性和可确认性，研究采用了三角验证（包括访谈、观察、文档分析）、成员核查、同行评议、长期参与等多种策略，直至数据达到饱和。

研究结果

促进因素

通过对参与者经验和观点的分析，研究识别出64个促进eHealth在灾害中应用于PHC的代码，并将其归纳为6个主要类别：

1. 1.
   卫生网络基础设施：伊朗覆盖城乡的广泛基层医疗网络被视为核心优势，能够确保在灾害期间，即使是偏远和难以到达的地区也能获得基本服务。卫生系统在采纳新协议（如为COVID-19幸存者提供心理支持包）和提供针对不同年龄段的护理包方面展现出灵活性。
2. 2.
   国家健康信息系统（SIB）：SIB系统作为一个丰富的社区人口健康和健康数据源，在应急期间支持疫苗接种和筛查方面发挥了关键作用。其功能包括服务追踪、标记面对面或远程护理、上传健康教育内容、电子化登记所有服务以及延迟服务提醒等。
3. 3.
   医疗提供者（HCPs）：训练有素且经验丰富的卫生工作者（如伊朗的Behvarz）能够迅速采纳更新的指南和远程医疗协议，具备通过数字和混合模式提供护理的能力。
4. 4.
   移动健康（mHealth）功能：智能手机的普及和移动健康功能，如通过虚拟群组实现HCPs与客户间的双向沟通、远程疾病监测以及通过社交媒体向特定人群发送有针对性的健康信息，都是重要的促进因素。
5. 5.
   社区参与：公众特别是年轻群体对移动健康应用的接受度，以及社区健康联络员在数字健康沟通中的积极作用，促进了eHealth的实施。
6. 6.
   跨部门协作：SIB系统与国家民事登记组织的连接，以及卫生系统与教育局在学校卫生服务方面的合作，有助于在紧急情况下实现高效的、人口层面的健康追踪和服务交付。

挑战与障碍

研究共识别出256个关于在灾害中实施eHealth用于PHC交付的挑战代码，并归类为6个方面：

1. 1.
   现有健康信息系统（SIB）的挑战：SIB系统当前的设计缺乏灾难应对所需的敏捷性。问题包括表格更新不灵活、无法与二级/三级护理系统整合、用户界面不友好、与非灾害时期相比短信通知功能失效、数据更新不及时（通常仅当客户亲自到访时才更新），以及HCPs与客户间主要是单向沟通，客户无法访问自己的健康档案。
2. 2.
   技术挑战：基层健康中心缺乏远程监测工具和设备，互联网带宽不足等基础设施问题制约了eHealth的发展。此外，在灾害导致基础设施故障时，数据安全和隐私问题也令人担忧。
3. 3.
   卫生系统与政策挑战：包括跨部门数据共享和协调不足；基层医疗传统上依赖面对面服务的特性对远程护理构成障碍；普遍存在的“重治疗轻预防”倾向；缺乏有效的主动发现病人策略；健康中心物理资源（如咨询空间、计算机）有限且吸引力不足；卫生系统改革步伐缓慢，中央化决策难以适应快速变化的环境；以及转诊系统实施薄弱，导致公众倾向于绕过基层直接寻求专科服务。
4. 4.
   医疗提供者（HCPs）的挑战：HCPs在更新客户档案方面存在不一致性；在像COVID-19这样的长期灾害中，家庭医生和卫生工作者短缺问题凸显；HCPs因在SIB系统中花费大量时间填写表格而感到职业倦怠，认为自己是“数据录入员”而非健康顾问；此外，他们缺乏在紧急情况下提供远程护理（如电话咨询）的有效培训。
5. 5.
   社区相关挑战：公众对数字健康解决方案和基层医疗服务的文化接受度和信任度有限；健康素养和数字/媒体素养不足，表现为疫苗犹豫、自我护理能力差、难以辨别信息真伪；对未知风险的恐惧（如COVID-19期间避免前往健康中心）；以及获得智能手机、血压计等数字技术所需的财务能力存在差异。服务预约后不出现（No-shows）和服务中途退出也是常见问题。
6. 6.
   灾害的固有特性：灾害的类型（自然或人为，急性或长期）直接影响所需PHC服务、HCPs角色、基础设施破坏程度和社区合作情况；灾害响应中PHC服务易被忽视，资源向急性治疗倾斜；信息流行病（Infodemics）导致错误信息传播，干扰应对工作；非传染性疾病（Non-Communicable Diseases, NCDs）的后果在灾害期间有延迟显现的特点，需要持续监测；灾害的混乱本性常伴随基础设施破坏，可能使远程服务无法实现。

结论与讨论

这项研究深入揭示了在灾害背景下将eHealth整合到基层医疗中所面临的复杂多维度的促进因素和挑战。研究结果表明，尽管伊朗拥有强大的卫生网络基础设施、国家健康信息系统和一支有经验的医疗工作者队伍等有利条件，但要在灾害中有效发挥eHealth的潜力，仍需克服系统设计、技术基础、政策导向、人力资本、社区参与以及灾害本身固有复杂性等方面的重大障碍。

该研究的发现与全球关于数字健康和卫生系统韧性的讨论相呼应，并提供了来自中东地区中高收入国家的具体情境化证据。研究强调，加强健康信息系统（如使SIB更灵活、互操作、用户友好）、投资于可靠的技术基础设施、培养跨部门协作、以及通过提升健康素养和数字素养来增强社区权能，是至关重要的步骤。同时，赋能医疗提供者，通过培训提升其远程护理技能并减轻其行政负担，以及制定针对不同类型灾害的预案，对于提高卫生系统在灾害和健康紧急情况下的韧性和响应能力具有重要意义。

这项研究为政策制定者、卫生管理者和技术开发者提供了一个实证框架，用以指导未来在灾害情境下通过eHealth改进基层医疗服务的交付。最终目标是确保无论面临何种危机，都能提供有韧性、公平、连续且可及的卫生服务，这与世界卫生组织所倡导的强化基层医疗以实现全民健康覆盖（UHC）和可持续发展目标（SDGs）的战略方向高度一致。研究的局限性在于其地理范围集中于伊朗一个省份，但其关于促进因素和挑战的深入见解，对于面临类似发展阶段和卫生系统背景的其他地区仍具有重要的参考价值。未来的研究可进一步探索技术解决方案的设计，并评估具体干预措施在改善灾害中基层医疗电子健康应用的效果。